Een 50-jarige vrouw met misselijkheid en braken. Ze had een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa en had meer dan 30 jaar lang steroïden gebruikt. Ze had ook een aortaworteloperatie ondergaan en een mechanische klep voor een aneurysma van de opgaande aorta geplaatst op de leeftijd van 48 jaar, en nam daarom een vitamine K antagonist. Een klinisch onderzoek toonde een verminderd bewustzijn (Glasgow Coma Scale [GCS] score: E3V4M6). Haar systolische bloeddruk was gestegen tot >200 mmHg. Haar lichaamstemperatuur was normaal. Laboratoriumstudies toonden een licht verhoogde witte bloedcel (WBC) telling en anemie. Haar WBC was 11300/μL (normaal, 3500–9000) en haar hemoglobinegehalte was 11.1 g/dL (normaal, 11.5–16.6). Daarnaast was haar C-reactief proteïne niveau 0.17 mg/dL (normaal, <0.3). In coagulatietests werd gevonden dat de protrombinetijd-international normalized ratio van de patiënte was verhoogd tot 2.47, en haar D-dimer niveau was ook verhoogd tot 5.7 μg/mL (normaal, <1.0). Twee sets bloedkweken en een urine kweken waren negatief. Een hersenscan met computertomografie (CT) bracht een subcorticale bloeding in de linker occipitale kwab en acute hydrocephalus door intraventriculaire bloedingen aan het licht. Er was geen vocht of botvernietiging zichtbaar in de neusbijholten. Een 3DCT angiografie bracht een cerebrale aneurysma in de distale linker PCA aan het licht. Tijdens het onderzoek werd de patiënte plotseling comateus. Onder algemene anesthesie werden noodintubatie en bilaterale externe ventriculaire drainage uitgevoerd. Op dag 2 verbeterde haar bewustzijnsniveau (GCS score: E1VtM4) en werd een digitale subtractie angiografie uitgevoerd. De linker wervelangiografie bracht een wijdnekig aneurysma in de linker parietooccipitale arterie (POA) aan het licht. De maximale diameter was 5.6 mm. Om herbloedingen te voorkomen werd dezelfde dag een directe operatie uitgevoerd. Het hoofd van de patiënt werd in de voorovergebogen houding vastgehouden met behulp van een Sugita-frame en de linker occipitale craniotomie werd uitgevoerd. De locatie van het hematoom werd bevestigd door middel van een echografie. Een corticotomie werd uitgevoerd in de superieure occipitale gyrus en het hematoom werd benaderd. Het aneurysma werd geïdentificeerd nadat het hematoom was verwijderd. De proximale en distale delen van de moederader werden blootgelegd en de locatie van de nek van het aneurysma werd bevestigd. De moederader was vastgelijmd aan de nek van het aneurysma en er werd een intra-aneurysmale trombose gevonden. Aangezien nekclipping moeilijk zou zijn geweest vanwege de kwetsbaarheid van de nek van het aneurysma, werd het aneurysma verwijderd en werd een end-to-end anastomosis van de normale delen van de proximale en distale POA uitgevoerd. Er was een histopathologisch onderzoek uitgevoerd waaruit bleek dat de elastische vezels waren verdwenen uit de aneurysmamuur en alleen fibrotisch weefsel werd gezien. Er waren neutrofielen en lymfocyten verzameld aan de buitenkant van het aneurysma en er werd necrotisch weefsel gezien. Er waren coenocytische hyfen in het necrotisch weefsel. Immunohistochemische analyse uitgevoerd met Grocottstain liet zien dat de coenocytische hyfen varieerden in breedte en een rechthoekige vertakking vertoonden, die kenmerkend zijn voor zygomyceten. Deze bevindingen waren consistent met mucormycose. Postoperatieve CT en MRI toonden enkel een klein hematoom in de linker occipitale kwab, maar geen cerebrale infarct. Aangezien status epilepticus optrad op postoperatieve dag (POD) 1, werd de propofol-geïnduceerde algemene anesthesie behouden en werden anticonvulsieve geneesmiddelen toegediend. De cerebrospinale vloeistof van de patiënt (CSF) vertoonde een licht verhoogde celconcentratie (117/μL) en een normale glucosespiegel (96 mg/dL) op POD 7. Tests voor serum β-D-glucan en Aspergillus antigeen waren negatief op POD 9. Nadat een definitieve diagnose werd gesteld op basis van een histopathologisch onderzoek op POD 10, werd 600 mg/dag voriconazol toegediend. Het bewustzijnsniveau van de patiënt verbeterde geleidelijk en ze werd op POD 10 uitgestoten. Heparinisatie werd uitgevoerd om trombo-embolische voorvallen te voorkomen vanaf POD 18. De bron van de infectie werd niet gevonden tijdens transesofageale echocardiografie uitgevoerd op POD 21 of contrastversterkte hele-lichaam CT uitgevoerd op POD 22. Zes bloedkweken en een CSF-kweken verkregen na chirurgie waren allemaal negatief. De toestand van de patiënt verslechterde plotseling na braken op POD 31 en ze stierf op POD 32. Een autopsie onthulde een longontsteking in het dorsale deel van de rechterlong. Aspiratiepneumonie was mogelijk de doodsoorzaak. Er werd geen systemische schimmelinfectie gevonden.