Een 6-daagse Pakistaanse jongen werd in juni 2005 opgenomen in het ziekenhuis voor bloedingen uit de linker tepel. Zijn ouders zijn eerste neven. Hij heeft twee broers van 8 en 6 jaar. Er was geen familiegeschiedenis van bloedingsdiathese. De moeder had een normale zwangerschap met volledige prenatale zorg. De bevalling was een keizersnede op verzoek vanwege eerdere keizersneden. Zijn geboortegewicht was 2,7 kg. 1 mg vitamine K werd intramusculair toegediend bij de bevalling. Zijn eerste neonatale check was normaal. Hij had een kleine hoeveelheid zelfbeperkende bloedingen uit de navelstreng op dag 3 van het leven. Hij ging naar huis op dag 4. Op dag 6 van zijn leven had hij milde spontane bloedingen uit de linker tepel, die zich manifesteerden als bloedvlekken op de linkerkant van zijn babykleed. In de volgende 7 dagen had hij nog twee soortgelijke episodes. De basisbiochemie en het volledige bloedbeeld waren normaal, maar een stollingsanalyse toonde een verlengde protrombinetijd van 41 s (controle 14 s), een verlengde partiële tromboplastinetijd van 132 s (controle 33 s) en een normale stollingstijd van 15 s (controle 14 s). Gezien de milde aard van het bloedverlies werd het kind alleen behandeld met 1 mg intraveneuze vitamine K. Daaropvolgende stollingsanalyses toonden een plasmafactor V-activiteit van minder dan 0,01 IU/ml (normaal bereik 0,50-1,50 IU/ml) bepaald door factor V-stollingstest met alle andere stollingsfactoren binnen het normale bereik. Vandaar dat de diagnose van aangeboren factor V-tekort werd gesteld. Een cerebrale ultrasound op dat moment was binnen de normale grenzen. Oraal transexamisch zuur werd gestart met een dosis van 15 mg/kg/dosis 3 keer per dag. Bij de moeder werd een plasmafactor V activiteit van 0.44 IU/ml (normaal bereik 0.5–1.50 IU/ml) gevonden en bij de vader 0.52 IU/ml door factor V stollingstest. Beide niveaus zijn compatibel met heterozygote factor V deficiëntie. De broers en zussen hadden factor V activiteiten van 0.61 en 1.1 IU/ml respectievelijk. Genetische analyse in het St. Thomas Hospital hemofilie moleculair genetisch laboratorium toonde aan dat het getroffen kind homozygoot is voor een frame shift mutatie die resulteert in een voortijdige beëindigingsequentie op codon 2178 in exon 25 van het factor V gen en beide ouders zijn heterozygoot voor deze mutatie. Op dag 15 van zijn leven vertoonde de baby opnieuw bloedingen uit de navelstreng. De bloedingen stopten onmiddellijk na toediening van 20 ml/kg vers ingevroren plasma (VIP, methyleenblauw gesteriliseerd, van een enkele donor en uit de VS). Er werden kleine kneuzingen opgemerkt rond de venapunctuurplekken van de vorige opname. Er werd een hematoom gemeten van 2 cm in diameter op het anterolaterale aspect van de linker dij. Dit werd toegeschreven aan de injectie van vitamine K bij de geboorte. De hoofdomtrek van de baby was toegenomen binnen het normale bereik en een herhaalde cerebrale echografie was normaal. De patiënt kwam opnieuw op bezoek toen hij 5 weken oud was met bleekheid, prikkelbaarheid, lethargie en verminderde voeding. Zijn voorhoofdse fontanel was opgezwollen en gespannen. Hij was hemodynamisch stabiel. Zijn hemoglobine was 5,6 g/dl, wat een aanzienlijke daling was ten opzichte van de vorige schatting 3 weken geleden. De hersenscan werd herhaald en toonde een grote intracerebrale bloeding die zich uitstrekte van de voorhoofdskwab tot de pariëto-occipitale regio. Er waren een paar cysteuze gebieden zichtbaar binnen deze bloeding, wat suggereerde dat de bloeding minstens een paar weken geleden begon. Het kind werd onmiddellijk met 20 ml/kg FFP en 15 ml/kg rode bloedcellen transfuseerd. Hij had een reeks gegeneraliseerde aanvallen binnen 5 uur na opname. De patiënt werd overgedragen aan het regionale tertiaire referentiecentrum voor gespecialiseerde neurochirurgische en hematologische behandeling. Een computertomografie (CT) scan van de schedel toonde een grote intracerebrale bloeding aan die rechts was en die de middenlijn naar links verplaatste. De ventrikels waren niet vergroot en de bloeding ging niet door tot in de ventrikels (zie figuur). Een Hickman-lijn werd geplaatst om regelmatige FFP-infusies mogelijk te maken. Preoperatief werd hij opnieuw met 20 ml/kg FFP en 10 ml/kg bloedplaatjesconcentraat transfuseerd om een adequate hemostase te bereiken. Bloedplaatjes zijn bekend een goede bron van factor V te zijn aangezien het in de bloedplaatjes alfa-granules is opgeslagen. Hij kreeg ook recombinant factor VIIa (Novoseven, NovoNordisk®) als een empirische adjuvans in de peri-operatieve periode aangezien betrouwbaar hemostatische niveaus van factor V (0,25-0,30 IU/ml) moeilijk te bereiken zijn in deze toestand. Factor VIIa werkt waarschijnlijk niet in afwezigheid van factor V maar kan bijdragen tot een verhoogde trombinevorming zodra factor V aanwezig is. Postoperatief werd een regime van FFP (15 ml/kg/dosis) ingesteld: FFP tweemaal per dag gedurende de eerste 10 dagen gevolgd door eenmaal per dag gedurende de volgende 10 dagen. Dit werd gevolgd door ten minste om de dag (elke 48 uur) 20 ml/kg/dag FFP tot op heden. De plasmafactor V activiteit werd gemonitord: Een maximum factor V niveau van 0,23 IU/ml werd bereikt binnen 20 minuten na transfusie. De daling was tussen <0,01 tot 0,05 IU/ml. Toen niet detecteerbare factor V niveaus werden gemeten werden inhibitor assays uitgevoerd. Tot op heden werden geen inhibitoren gedetecteerd. Er werd geen verdere bloeding opgemerkt tot op heden. Immunisaties inclusief hepatitis B vaccinatie werden subcutaan gegeven zoals gebruikelijk is voor kinderen met ernstige bloedingsstoornissen. Follow-up tot op heden (21 maanden oud) toonde een passende toename van de hoofdomtrek. Neuroontwikkeling was binnen de normale grenzen.