Een 38-jarige vrouw werd van een landelijk ziekenhuis naar ons centrum overgebracht voor verder onderzoek en behandeling van terugkerende myocarditis. Haar eerste diagnose van myocarditis was 11 maanden eerder, in maart 2021, na een bezoek aan een districtsziekenhuis met intermitterende paroxysmes van scherpe niet-inspanningsgerelateerde pijn op de borst en een mild verhoogd troponineniveau (20 ng/l). Ze was hemodynamisch stabiel met een onopvallend lichamelijk onderzoek. Op te merken valt dat ze geen palmoplantaire keratodermie of 'wollig' haar had. Er was geen significante medische voorgeschiedenis en er was geen familiegeschiedenis van plotselinge hartdood of cardiomyopathie. Verdere onderzoeken, waaronder een 12-polig elektrocardiogram (ECG) en een computertomografie (CT) pulmonaire angiogram, waren allemaal normaal. Een transthoracale echocardiogram werd uitgevoerd, waaruit een normale biventriculaire grootte en functie zonder bewijs van valvulaire ziekte of een significante pericardiale effusie bleek. Een CT coronaire angiogram toonde geen bewijs van coronaire arterie ziekte en een calciumscore van nul. Ze werd gestart met colchicine (500 mcg BD) voor de behandeling van vermoedelijke milde idiopathische myopericarditis. In de 11 maanden sinds haar eerste presentatie had ze verschillende oplaaiingen van myocarditis met significante troponineverhogingen (>500 ng/l). Deze oplaaiingen waren vaak asymptomatisch, gedetecteerd op bewakings-troponinetesten die werden uitgevoerd tijdens routinematige follow-up. Een cMRI, uitgevoerd in oktober 2021, toonde een mild verhoogd signaal op T2-gewogen beeldvorming, samen met een overeenkomstige subepicardiale vertraagde versterking van het voorste myocardium, die destijds werd beoordeeld als consistent met myocarditis (). De systolische functie van de ventricula was normaal met een normale wanddikte. Vanwege het relapsing-remitting patroon van haar ziekte werd ze gestart met prednison 50 mg dagelijks en overgedragen aan ons centrum voor verder onderzoek. Een herhaalde cMRI (februari 2022) toonde een subtiele verbetering in de eerder gemelde voorste vertraagde versterking; er werd echter nota genomen van uitgebreide bijna transmurale vertraagde versterking van het voorste-lateraal myocardium met milde geassocieerde hypokinesie maar zonder bewijs van actieve ontsteking op T2-gewogen beeldvorming (), wat duidt op een eerder ontstekings-/fibrotisch proces zonder bewijs van actieve ziekte. Screeningtests voor onderliggende systemische oorzaken waaronder auto-immuun- of bindweefselziekten waaronder ANA, ENA, dsDNA, RF, anti-CCP, ANCA en serum ACE-niveau waren negatief. Evenzo was er geen bewijs van virale of andere infectieuze oorzaken van de symptomen van de patiënte. Positron emissie tomografie (PET)-CT toonde geen actieve myocardiale of extracardiaal ontsteking en specifiek geen bewijs om actieve sarcoïdose te suggereren. Myocardiale biopsie werd overwogen maar niet uitgevoerd op dit moment omdat men geloofde dat de opbrengst laag was door het gebrek aan actieve ontsteking. Gezien de terugkerende aard van haar myocarditis zoals vertegenwoordigd door haar significante troponineverhoging, werd immuunsuppressie met azathioprine 50 mg dagelijks gestart, met afbouw van prednison op het moment van ontslag. Ondanks de combinatie van azathioprine en colchicine werd de patiënte opnieuw opgenomen met een verdere asymptomatische opflakkering van myocarditis toen de prednison werd afgebouwd tot 40 mg per dag met een terugkerende stijging van troponine (1984 ng/L). Gezien de refractaire aard van haar terugkerende myocarditis werd besloten om een interleukin-1 receptor antagonist (anakinra 100 mg via s.c. dagelijks) te proberen. Een enkele dosis IV methylprednisolon (1000 mg) werd ook toegediend. Een tijdlijn van de therapieën en opvlammingen van de ziekte van de patiënten wordt gepresenteerd in. Een herhaalde cMRI een maand later liet een significante progressie zien van late gadolinium enhancement (LGE) met uitgebreide bijna circumferentiële ringvormige subepicardiale vertraagde versterking van het LV myocardium () met een toegenomen myocardiale signaal op T2-gewogen beeldvorming die wijst op actieve ontsteking. De systolische functie van de linker ventrikel was aan de onderkant van de normale grenzen, met normale kamervolumes. De combinatie van MRI-bevindingen in deze studie werd erkend als consistent met een genetisch gemedieerde ACM die verdacht was voor DSP. Op dit moment werd een endomyocardiale biopsie uitgevoerd; het bemonsterde gebied was echter histologisch normaal. Tijdens deze opname detecteerde de cardiale telemetrie korte runs van niet-onderhouden ventriculaire tachycardie (NSVT). Een elektrofysiologische studie was negatief voor induceerbare VT. Een loop recorder werd geïmplanteerd om verdere aritmie te controleren. Cardiale genetische tests werden uitgevoerd en bevestigden de aanwezigheid van een waarschijnlijke pathogene verkortende variant in het DSP-gen (DSP p.Ile950Asnfs*3, c.2848dup) gelegen binnen G1, een constitutief niet-sense-gemedieerde mRNA-verval (NMD)-bevoegde regio. Met de bedoeling verdere inflammatoire myocardiale schade te voorkomen, werd de patiënt gestart met orale methotrexate als een langdurige immunosuppressieve therapie. Bij de follow-up 3 maanden na ontslag werd de patiënte meerdere keren asymptomatisch NSVT getoond op de loop recorder. Gezien de genetische diagnose, de hoog-risico kenmerken op CMR en gedocumenteerde NSVT, onderging de patiënte een ICD voor primaire preventie voor DSP-gemedieerde ACM.