We presenteren het geval van een 49-jarige Hispanic man met HIV. De patiënt werd in 1984 HIV positief gediagnosticeerd, de infectie was hoogstwaarschijnlijk het gevolg van homoseksueel contact. Hij was ook hepatitis A en hepatitis B positief, was hepatitis C negatief en had een negatieve syfilis serologie. Zijn totale en gefractioneerde bilirubine niveaus waren normaal en er was geen geschiedenis van de ziekte van Gilbert in zijn medisch dossier. In 2001, leed hij aan een episode van bacteriële pneumonie en in 2002 bereikte hij zijn CD4 nadir, met 24 cellen/mm3 en een HIV-RNA plasma virale lading (HIV-RNA pVL) van meer dan 600.000 kopieën/ml. In 2003 werd hij gediagnosticeerd en behandeld voor een oraal Kaposi's sarcoom. Als steward had hij een hectische levensstijl en werd hij in verschillende landen behandeld voor een HIV-infectie. Als gevolg daarvan bevatte zijn medicatiegeschiedenis verschillende HAART-combinaties: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); en (5) didanosine 250 mg eenmaal daags + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). De redenen voor het overschakelen van het ene regime naar het andere tussen 2002 en januari 2005 waren virologisch falen, diarree en de ontwikkeling van lipodystrofie. Toen we de patiënt voor het eerst beoordeelden in januari 2005 was zijn CD4-niveau 208 cellen/mm3 en zijn virale lading ongeveer 8000 kopieën/ml. Genotype-testen toonden een 190Q-mutatie gerelateerd aan EFV en een 65R-mutatie gerelateerd aan TDF. In het protease-domein was alleen een 63P-polymorfisme duidelijk. Een nieuw behandelingsregime werd gestart met ddI (400 mg eenmaal daags), d4T (40 mg tweemaal daags) en ritonavir-versterkte saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg tweemaal daags. In september 2005 was zijn HIV-RNA pVL niet detecteerbaar en was het aantal CD4-cellen gestegen tot 232 cellen/mm3. Op dat moment was zijn totale bilirubineconcentratie 1,40 mg/dl (niet geconjugeerde bilirubine 1 mg/dl; geconjugeerde bilirubine 0,40 mg/dl). Een paar weken later keerde de patiënt terug naar zijn thuisland in Zuid-Amerika en werd hij opnieuw onderzocht in maart 2006, waarbij zijn viro-immunologische controle dicht lag bij die verkregen in Italië zes maanden eerder. In mei 2006 keerde hij terug naar ons centrum met klachten van koliekpijnen in de buik en diarree met tot acht ontladingen van dunne ontlasting per dag. Sclerale icterus werd vastgesteld bij lichamelijk onderzoek. Na het uitsluiten van geneesmiddelentoksiciteit, virale hepatitis en alcoholmisbruik werd duidelijk dat hij in zijn thuisland was overgeschakeld van SQV/r naar ATV/r. Laboratoriumgegevens toonden hyperbilirubinemie van graad 3 (totaal bilirubine 5,4 mg/dl; niet geconjugeerde bilirubine 5,1 mg/dl; geconjugeerde bilirubine 0,3 mg/dl) terwijl zijn HIV-RNA pVL en CD4-telling in principe ongewijzigd bleven. De dalconcentratie van ATV in plasma werd gemeten met behulp van een hoge-prestatie vloeistofchromatografie (HPLC) en was 5,2 μg/ml, ongeveer tien keer het therapeutische niveau van 0,15-0,85 μg/ml []. De nauwkeurigheid van de geneesmiddelinname en bloedafname werd gecontroleerd en bevestigd als correct. De patiënt zocht medische hulp in Milaan vanwege het acute begin van braken en diarree in mei 2006, een week nadat hij in onze instelling was onderzocht. Een serum totale bilirubine concentratie van 7.6 mg/dl (onconjugeerde bilirubine 7 mg/dl; geconjugeerde bilirubine 0.6 mg/dl) werd genoteerd maar de transaminase niveaus waren binnen het normale bereik, net als gamma-GT en alkalische fosfatase. Hij werd ontslagen uit de spoedafdeling met zijn gastrointestinale symptomen verlicht. In juni 2006 keerde de patiënt terug naar onze kliniek die nog steeds milde sclerale icterus vertoonde maar was verder asymptomatisch. Op dit moment presenteerde hij een brief van zijn arts uit Zuid-Amerika die verklaarde dat hij 300 mg ATV had ingenomen versterkt met 200 mg ritonavir (RTV). Vandaar dat er sinds mei 2006 een onjuiste RTV dosering werd ingenomen. Een verdere HPLC test in juni 2006 bevestigde een hoge ATV Ctrough (5.4 μg/ml). Interessant is dat de totale bilirubine concentratie spontaan was gedaald tot ongeveer 3 mg/dl. De RTV boosting dosering werd verlaagd tot 100 mg, wat resulteerde in een afname van sclerale icterus en een totale bilirubine concentratie van 4.3 mg/ml (onconjugeerde bilirubine 3.9 mg/dl; geconjugeerde bilirubine 0.4 mg/dl). Zijn ATV Ctrough niveaus daalden ook, maar waren nog steeds boven het therapeutische bereik. De patiënt had daaropvolgende maandelijkse beoordelingen. In juli 2006, presenteerde hij zich met milde sclerale icterus, een CD4 cel telling > 300 cellen/mm3, en een niet detecteerbare virale lading. Echter, zijn totale bilirubine en ATV Ctrough waren ongewijzigd. In augustus 2006 verdween de geelzucht van de patiënt, zijn totale serumbilirubineconcentratie was aanzienlijk verminderd en zijn CD4-celgetal was ongewijzigd, hoewel de niveaus van HIV-RNA pVL waren toegenomen tot ongeveer 200 kopieën/ml. Zijn ATV Ctrough-niveau was onder de detectiegrens (0,1 μg/ml), ondanks zijn therapietrouw. Zo daalden zowel de totale bilirubine als de ATV Ctrough na vermindering van de RTV-verhogende dosering. Bij zijn laatste bezoek aan de kliniek in augustus 2006 was de totale bilirubineconcentratie van de patiënt normaal, maar de ATV Ctrough was onder het therapeutische bereik. De patiënt keerde niet terug naar onze kliniek en werd daarom niet gevolgd.