En 74 år gammel mannlig pasient med en historie med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) ble tatt inn på intensivavdelingen (ICU) for aspirasjonspneumoni og respirasjonssvikt. Han hadde en langvarig behandling og en nasoduodenal fôringsrør blind plassert ved siden av sengen. En røntgenundersøkelse av brystet avslørte at posisjonen til nasoduodenal-matingrøret var i brystet. En røntgenundersøkelse av magen gjorde det også klart at nasoduodenal-matingrøret ikke var plassert i magen. Visuell laryngoskopi avslørte at røret gikk inn i luftveiene sammen med luftrøret.