En 9 år gammel, kastrert, innenlands korthårskatt ble presentert for sin primære veterinær for sløvhet og redusert appetitt. Ni måneder før denne presentasjonen ble pasienten diagnostisert med nyresykdom; på den tiden var blod urea nitrogen (BUN) 107 mg/dL (referanseintervall [RI] 15-34 mg/dL), kreatinin 9,2 mg/dL (RI 0,8-2,3 mg/dL), og urin spesifikk vekt (USG) 1,019. Urolitter ble notert i journalen, selv om det ikke er tilgjengelige diagnostiske bilderapporter. Etter væsketerapi og annen støttende behandling ble nyreverdiene forbedret den følgende måneden til BUN 32 mg/dL og kreatinin 2,1 mg/dL. Ved presentasjon til den primære veterinæren hadde alvorlig azotemi dukket opp igjen med BUN 96 (RI 16–36) og kreatinin 11.3 (RI 0.8–2.4 mg/dL). Fullt blodtall stemte overens med et stress leukogram: hvite blodceller 14×109/L (RI 5.5×109–19.5×109/L), segmenterte neutrofiler 76% (RI 35%–75%), og lymfocytter 14% (RI 20%–45%). Urinalyse identifiserte isosthenuria (USG 1.012), med et normalt protein:kreatininnforhold på 0.3. Ingen urinkultur ble utført. En ELISA test var negativ for feline immunodeficiency virus antistoff, feline leukemia virus antigen, og hjerteorm antigen. Behandling inkluderte væsketerapi og cefovecin 8 mg/kg subkutant (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), men på den sjuende dagen av behandlingen hadde azotemiaen forverret seg, med BUN 201 mg/dL og kreatinin 16.2 mg/dL. Abdominal røntgen viste en liten høyre nyre, mild forstørret venstre nyre, punktformet mineral opasitet i bekkenområdet av venstre nyre, og flere mineral opasiteter som tydet på ureterale steiner. Pasienten ble deretter henvist til et spesialhospital (Hospital A). Ved presentasjon til sykehus A ble det hørt et systolisk hjertesmykke av grad II/VI, og blodtrykket i Doppler var 160 mmHg. Urinokultur ble sendt og var negativ. Ultralyd av buken viste bilateral utvidelse av nyrepelvisene (høyre 0,3 cm, venstre 0,45 cm), venstre renolitt, venstre ureterale dilatering med ureterolithiasis, redusert kortikomedullær distinktion i nyrene bilateralt, og en høyre nyre mindre enn den venstre (lengde i tverrgående snitt: høyre 2,05 cm, venstre 4,23 cm). Hele kroppen røntgen viste minimal venstre atriell utvidelse og en forstørret, uregelmessig venstre nyre (6 cm i lengde) med venstre-sidig nephrolithiasis og ureterolithiasis. Medisinsk terapi ble satt i gang med fortsatt diurese, amlodipin 0,15 mg/kg oralt (PO) q24h, ampicillin/sulbactam 22 mg/kg intravenøst (IV) q12h, amitriptyline 1,2 mg/kg PO q24h, prazosin 0,06 mg/kg PO q12h, famotidine 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorphine 0,007 mg/kg SC q12h, og aluminiumhydroksid. Etter 2 dager ble BUN forbedret svakt til 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), men kreatinin økte gradvis til 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Blodtrykket økte til 190 mmHg målt via Doppler. Gjentatt ultralyd avslørte progressiv utvidelse av venstre nyrepelvis til 0,57 cm (), mens den høyre nyrepelven forble stabil. Gjentatt røntgen viste bevis på væskeoverbelastning med en mild økning i størrelsen på hjertets silhuett og fremtredende caudal lobar pulmonal vaskulatur. Det var wispy væskeopaciteter i det retroperitoneale rom (). Katten ble deretter henvist til et annet spesialhospital (sykehus B). Ved ankomst til sykehus B var pasienten anspent ved palpasjon av venstre nyre og hadde et hjertebrøl av grad II/VI. Han virket godt hydrert, og slimhinnene, kroppstilstanden og lungelydene var normale. Baseline-laboratorieprøver viste BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), kreatinin 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) og kalium 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Fordi pasienten ble presentert i nødstilfelle, ble ekkokardiogrammet utsatt til neste dag. På grunn av bekymring for ureteral obstruksjon ble dekompresjon av venstre nyre via subkutan ureteral bypass (SUB) eller dobbel pigtail ureteral stent planlagt. Den kirurgiske tilnærmingen til buken avslørte en moderat mengde fri abdominal væske. Den venstre nyre var forstørret og blek i fargen med vaskularisering av nyrekapselen. Den høyre nyre var liten og uregelmessig. På grunn av det unormale utseendet til den venstre nyre ble en aspirat av den venstre nyre kortikale for cytologi utført (22 gauge nål, 3 ml sprøyte). I tillegg ble urin samlet fra nyrepelviset for bakteriell og soppkultur ved hjelp av en 22 gauge IV kateter. Intraoperativ fluoroskopisk pyelogram viste en tortuøs, dilaterte proksimale ureter med en proksimal obstruksjon. Plassering av en ureteral stent ble forsøkt og ble avbrutt da en 150 cm × 0,018 tommers guide wire (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) ikke kunne føres forbi den ureterovesikulære forbindelse. En SUB-enhet (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), som besto av en nephrostomy tube og en cystostomy tube forbundet med en subkutan infusjonsport, ble deretter plassert som beskrevet andre steder. En kontraststudie bekreftet systemets patency. En Jackson-Pratt dren (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 fransk rød gummi urinkatetere (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 fransk esofagostomi tube (MILA International) i den venstre mid-cervicale regionen, og 5,5 fransk × 13 cm triple-lumen kateter (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) i den høyre jugularvenen ble plassert. Før utvinning ble en rett lateral radiografisk projeksjon oppnådd for å dokumentere riktig plassering av SUB-systemet (). Den umiddelbare postoperative støttende behandlingen besto av en kombinasjon av en balansert isotonisk krystalloid (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) og en hypotonisk krystalloid (2,5% dekstrose og 0,45% natriumklorid; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), ticarcillin/clavulanic acid (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotektorer og analgesi. På postoperativ dag 1 fant ekkokardiogrammet en konsentrisk hypertrofi i venstre ventrikkel (venstre ventrikkel bakvegg ved slutten av diastolen 6,59 mm, mellomvegg ved slutten av diastolen 6,71 mm) som var forenlig med enten kronisk hypertensjon eller primær hypertrofisk kardiomyopati. Bevis på væskeoverbelastning inkluderte mild perikardiell effusjon og mild utvidelse av alle kamre. IV væsketerapi ble deretter minimalisert, med ytterligere vann gitt via esofagostomi-tube. På postoperativ dag 2 ble urinrøret fjernet. Pasientens nyreverdier ble raskt forbedret, med en blodgass på postoperativ dag 3 som viste BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) og kreatinin 2.4 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Ticarcillin/clavulanic acid ble avsluttet til fordel for amoxicillin/clavulanate (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Fire dager etter operasjonen viste en gjentatt sonografi av venstre nyre at pyelektase hadde forsvunnet (). Pasienten opplevde en uretral obstruksjon, som ble lindret med en 3,5 fransk rød gummivaskulær kateter, men neste dag økte BUN til >140 mg/dL (RI 15–34) og kreatinin til 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Alanin aminotransferase ble forhøyet (137 U/L; RI 12–130 U/L). Katten utviklet relativ oliguri (urinproduksjon 0,68 ml/kg/t) og hadde bevis på vedvarende væskeoverbelastning som indikert av generalisert subkutan ødem og kjemose. Furosemid (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV ble gitt to ganger, etterfulgt av en konstant infusjonshastighet av furosemid 0,25 mg/kg/t. Enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h ble tilsatt, og amoxicillin/clavulanat ble avsluttet. Pasienten fjernet utilsiktet sin uretral kateter og var i stand til å urinere produktivt. Seks dager postoperativt ble renal cytologi oppnådd på tidspunktet for operasjonen tilgjengelig. Slidene var cellulære og ble ansett å være av utmerket kvalitet. En moderat blandet inflammasjon av neutrofiler, makrofager og sjeldne eosinofiler var tilstede. Ovale og sporadiske fungale/gjær organismer ble identifisert fritt gjennom bakgrunnen og fagocytisert av makrofager; utseendet av organismen var i samsvar med Candida. Bakterielle og fungale kulturer av urin aspirert fra nyrebekken på tidspunktet for operasjonen var negative, og en konsentrert cytocentrifuge urin forberedelse for cytologi var bare sparsomt cellulær uten noen infeksiøse organismer observert. Behandling for soppinfeksjon ble startet med fluconazole oral suspensjon (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enteralt q12h. Enrofloxacin ble avbrutt. På samme dag ble porten til SUB-systemet blokkert med rusk og ble byttet under anestesi. På postoperativ dag 7 ble pasientens pakkede cellevolum redusert til 15 % med totalt protein på 6,2 g/dL. En transfusjon av pakkede røde blodceller (35 ml) ble administrert uten komplikasjoner etter doser av furosemid 2 mg/kg IV og deksametason SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. På postoperativ dag 8 fortsatte kreatinin og kalium å øke, og pasienten viste tegn på progressiv væskeoverbelastning, inkludert utvikling av pleural effusjon. Thoracocentesis ga 110 ml pleural væske. Nyrneværdiene nådde en topp postoperativt på dag 9 (3 dager etter oppstart av fluconazol), med BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) og kreatinin 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Etter denne tiden ble azotemia raskt forbedret; på dag 13 var BUN 56 mg/dL og kreatinin 2.8 mg/dL (). Ultralyd viste lite perirenal væske på venstre side. SUB-systemet ble skylt, og viste normal strømning. Pasienten ble utskrevet hjem, og fluconazol ble fortsatt i 3 måneder. Tolv uker etter operasjonen opplevde pasienten kliniske tegn på hyporeksi og vokalisering mens han spiste, med en feline pankreatisk lipase (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) på 32 µg/L (RI 0–3.5 µg/L). Det var ingen obstruksjon av SUB eller urinrøret, og ingen renal bekken dilatasjon da det ble undersøkt sonografisk. En urin kultur på samme tid vokste Enterococcus >100,000 organismer/mL. Pasienten ble vellykket behandlet for antatt pankreatitt og urinveisinfeksjon. Fem måneder etter operasjonen gikk det bra med pasienten med kreatinin 2.5 mg/dL og BUN 39 mg/dL; bakterielle og soppkulturer av urin var negative. Syv måneder etter operasjonen økte pasientens nyreverdier igjen (kreatinin 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Hans SUB system forble patent, og bakteriell urin kultur var negativ; soppkultur av urin ble ikke gjentatt. Fluconazole ble gjenopptatt (6.8 mg/kg PO q12h), og 1 uke senere ble nyreverdiene igjen redusert (kreatinin 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Elleve måneder (338 dager) etter operasjonen ble pasienten eutanisert på grunn av progresjon av hans nyresykdom til tross for systemisk soppdrepende terapi og et patent SUB system. Postmortem histopatologi av nyrene viste kronisk interstitiell fibrose med tubulointerstitiell nefritt, glomerulonefritt, og tubulær dilatasjon; disse endringene er i samsvar med kronisk pyelonefritt og obstruksjonssykdom. Ingen organismer ble funnet på Grocott/Gimori's methenamine sølvfarge, og soppkultur av nyret vev var negativ.