En 50 år gammel kaukasisk mann med en kjent historie med refraktær psoriasis under behandling med ustekinumab ble presentert med en klage på betydelig vekttap og kortpustethet. Han hadde ingen andre klager. Han benektet en tidligere lignende episode og noen makulopapulær utslett eller urtikariell reaksjon etter å ha tatt ustekinumab. Han var sliten, men husket ikke smerter i brystet, hjertebank, nattesvette, hoste eller nylige infeksjoner. Han hadde ingen andre medisinske komorbiditeter eller kirurgisk historie. En fysisk undersøkelse viste betydelig svinn, men ikke akutt nød. Han hadde reduserte åndedrettslyde på høyre side av brystet, men ellers var den fysiske undersøkelsen ukarakteristisk. Blodkulturer ble tatt ved presentasjon og ble negativ i løpet av 48 timer. En CT-skanning av brystet ble utført og avslørte en stor høyre lungemasse med tilstøtende nodulæritet i tillegg til høyre-sidig pleural effusjon, og muligheten for primær lungekreftsvulst ble reist. Terapeutisk thorakocentesis ble gjort; cytologi og analyse av væsken var negativ for ondartethet, syrefaste baciller eller soppinfeksjoner. En positronemisjons-skanning ble utført for å fullføre undersøkelsen, som avslørte multifokale områder av hypermetabolsk aktivitet, inkludert intens aktivitet i høyre lungemasse, nodulær opptak i aksial og visualisert proksimal appendikulær skjelett, flere lymfeknutegrupper i nedre nakke, bryst og øvre mage, og diffus opptak i leveren og milten. Spredning av ondartethet ble sterkt mistenkt på dette tidspunktet; dermed ble en transbronkial biopsi gjort som viste luftveisslimhinne med dårlig dannet ikke-nekrotiserende granulomer, og en høyre parietal pleura biopsi viste ikke-nekrotiserende og hyalinert granulomatøs betennelse. En venstre iliac ben biopsi ble også oppnådd og viste benvev og benmargvekst. Intervensjonell radiologi forsøkte å oppnå en prøve av leverlesjonen, men forsøket var mislykket på grunn av dårlig visualisering av lesjoner på ultralyd. Immunohistokjemiske flekker for AE1/AE3, cytokeratin 7 og 20, og TTF-1 var alle negative. Gitt pasientens historie med medisinsk terapi og histopatologiske funn, ble en diagnose av ustekinumab assosiert steroid reaksjon følt som mest sannsynlig. Som et resultat ble vår pasient satt på oral prednisonbehandling, og ustekinumab ble avbrutt. Oppfølging CT av brystet hans viste en betydelig reduksjon i størrelsen på høyre lunge og tilstøtende nodularitet, som svar på prednison. Under steroidtaperen utviklet pasienten leversvikt og portal hypertensjon som ble vist ved gjentatte pleurale effusioner og ascites. Diagnostisk og terapeutisk thoracocentesis ble gjort og 2 liter væske ble drenert. En transjugular kjernebiopsi av leveren hans var vellykket på den tiden og viste flere nekrotiserende og ikke-nekrotiserende gigantiske cellegranulomer. Det ble besluttet å starte ham på azathioprin, unngå anti-tumor nekrosefaktor (TNF) eller mAb-midler samt metotreksat på grunn av dets leverbivirkninger, og å sakte redusere prednisondosen med påfølgende oppfølging i vår poliklinikk. Til tross for dette fortsatte leversvikten å forverres de neste to månedene og pasienten måtte gjennomgå TIPS (transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt) plassering.