I juni ble en 13,5 år gammel spayed Bichon Frise presentert for Onkologisk tjeneste ved Texas A&M University, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences på grunn av progresjon av diffus CEL. Ca. 8 måneder før presentasjon ble pasienten sett ved Pennsylvania State University, College of Veterinary Medicine og ble konservativt behandlet med antibiotikabehandling for et mildt erytematøst og kløende noduloplaque utslett over hennes høyre kaudalt thorax. Samtidig med behandlingen ble det oppdaget flere nye multi-fokal ulcerative lesjoner. Hudskrap og en biopsi ble utført og funnene bekreftet (dermatopatologens histopatologiske beskrivelse var i overensstemmelse med, ingen spesielle flekker ble sendt) epitheliotropisk lymfom. I april ble pasienten startet på L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin protokoll med subjektiv klinisk forbedring. På klientens forespørsel ble pasienten henvist til Hope Veterinary Specialist for samtidig deltakelse i en klinisk studie med monoklonale T-cellebehandlinger i kombinasjon med tradisjonell kjemoterapi. I mai ble CCNU forsinket sekundært på grunn av hepatotoksisitet. Mens CCNU ble tatt pause, ble flere nye ulcerative lesjoner oppdaget på høyre thorax, høyre ventral hale, høyre perianal og vulvar region, og ventral thorax. Pasienten ble startet på Cyclophosphamide/Hydroxydaunorubicin/Vincristine/Prednisone (CHOP) som bare mottok en administrasjon av vincristine før de ble byttet til en modifisert Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednisone (MOPP-basert) protokoll etter vedvarende sykdomsprogresjon. Etter at pasienten mottok to sykluser av den modifiserte MOPP-baserte protokollen uten tilsynelatende respons, ble klienten henvist til Texas A&M University for deltakelse i leukotoxin (Leukothera®) klinisk studie. Ved presentasjon var den fysiske eksamenen ukarakteristisk med unntak av huden som avslørte en sparsom og flekkaktig hårfrakk, flere til generalisert fordeling av hevede plakk med overliggende skjell og sår, et generalisert erytem, og erosjon av den orale mukosa og mukokutane overgang. Fullt blodtellings (CBC), koagulationspanel, og urinalyse samlet ved tømming var relativt ukarakteristisk med ingen signifikante abnormiteter. Serumkjemi panel (CHEM) demonstrerte en forhøyet kolesterol (297 mg/dl), ALT (325 U/L), og ALKP (420 U/L). Tre-view thorax radiografi identifiserte mild venstre atrial utvidelse med ingen bevis på kardiogen lungeødem og ingen bevis på pulmonal neoplasi identifisert. Sonografisk vurdering av buken avslørte lever utvidelse konsistent med steroid hepatopati, renal dystrofisk mineral og mulige steiner, og blære steiner og mulig cystitis. Fin-nål aspirasjon av mandibulær, overfladisk cervical, popliteal, og inguinal lymfeknuter indikerte reaktiv lymfoid hyperplasi. På grunn av pasientens tidligere og vedvarende hepatotoksisitet sekundær til CCNU, ble de ekskludert fra deltakelse på tidspunktet for den første evalueringen. På klientens utholdenhet, mangel på respons på tidligere terapi, og progressiv sykdom, ble pasienten henvist fra medisinsk onkologi til stråle onkologi for TSPT. Leveringen av stråle terapi startet omtrent 30 dager (30 dager) etter den første presentasjonen uten ytterligere staging før start. Et Vac-Lok™ nylon pute-system (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) og en in-house, hunde-spesifikk bite-blokks fastholdelsesanordning ble brukt for å immobilisere hodet og nakken, kroppen og lemmene. For å generere en 3D støpeform ble et sett med CT-bilder av hele kroppen tatt. Hele pasienten ble skannet i en stor bore (80 cm) CT-skanner (Siemens Somatom Definition AS). Bildesettet ble overført til en VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) arbeidsstasjon for konturering. For å generere den første 3D støpeform ble pasientens overflate konturert og utvidet 10 mm i luft. For å forberede 3D støpeformen for endelig utskrift ble 3D støpeformkonturen deretter transformert til et 3D nett ved hjelp av 3DSlicer [], segmentert i fire separate sammenkoblede skallkomponenter ved hjelp av Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) konvertert til en stereolitografisk fil for 3D utskrift ved hjelp av Simplify3D (Cincinnati, OH.), og sendt til re:3D (Austin, TX.) for produksjon/utskrift. Støpeformen ble laget ved hjelp av polylactid (PLA) filament med en massetetthet på omtrent 1,09 g/cm− 3 og en fyllprosent på 100. For helical tomoterapiplanlegging (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) ble et CT-bildesett av pasientens hele kropp innkapslet i den 3D-trykte formen oppnådd. Bildesettet ble overført til en VelocityAI-arbeidsstasjon for konturering av mål- og normalt vev. Lunger, hjerte, lever, nyrer, milt, tarm, mage, blære, hjerne, ryggmarg, øyne, estimerte benmargskaviteter (cervikale vertebrae/caudal skull, thoracic vertebrae/ribs/sternum, abdominal vertebrae/pelvis, brachium og scapula, og femur) skjoldbruskkjertler og linser (blant andre volumer) ble konturert som organer i fare (OAR). Det kliniske målvolumet (CTV) inkluderte hele kroppsoverflaten og utvidet 3 mm subkutant. For å ta hensyn til variabilitet i oppsett og virkningen av respirasjonsbevegelser ble CTV utvidet 2 mm isotropisk for å danne planleggingsmålvolumet (PTV). Tre begrensningskonturer (10 mm, 15 mm og 20 mm ekspansjon innover fra den subkutane siden av PTV) som ikke representerer OAR eller målstrukturer, men brukes strengt som planleggingsverktøy for doseoptimalisering, ble generert for dosebegrensninger til kjernen av kroppen. I utgangspunktet ble 27 Gy levert i 15 fraksjoner, 4 ganger per uke foreskrevet til 92% av PTV. Normale vevdosebegrensninger ble basert på tidligere rapporterte kliniske toleranser til forskjellige OARer. Feltbredde, tonehøyde og modulasjonsfaktor brukt for optimalisering av behandlingsplan var henholdsvis 5,0 cm, 0,430 og 3,5. Dosevolumhistogrammer og isodoselinjer ble evaluert for målet og individuelle OARer. Normal vevstoksisitet fra behandling ble evaluert og scoret i henhold til Veterinær Kooperativ Onkologi Gruppe - Felles Terminologi Kriterier for Negative Hendelser v1.1 []. På grunn av hematologisk toksisitet etter fraksjon 8 ble en behandlingsavbrudd satt i gang for å tillate gjenvinning og forskrivning og frekvensen ble endret. De resterende 7 fraksjonene hadde redusert dose per fraksjon fra 1,8 Gy til 1,4 Gy (plan ikke vist) og for å kompensere for tap av biologisk effekt fra fraksjonsstørrelse og behandlingsavbrudd ble antallet resterende fraksjoner økt fra 7 til 9. Pasientposisjonering og -oppsett ble verifisert av volumetrisk megavoltage CT (MVCT)-system ombord integrert i den spiralformede tomoterapi-maskinen. Daglige MVCT-skanninger (ca. 3 cGy til kroppsregionene for hvert daglig skanning) ble utført kranialt fra øynivå caudalt til bakbena. Bildesammensmeltingene ble evaluert av stråleonkologen og eventuelle passende translasjonsforskyvninger ble brukt på pasientens oppsett før behandling og ble sakte satt i anestesi med propofol (2-4 mg/kg IV) for hver behandling. Pasienten ble intubert og fikk sevofluran (2,5-3 %) i oksygen. Intravenøse væsker (Lactated Ringers Solution) ble gitt gjennom den cephaliske kateter under hele anestesi (6 ml/kg/t). Manuell ventilasjon ble gitt inntil pasienten hadde blitt plassert i kroppen formen, og deretter ble pasienten satt på mekanisk ventilasjon med 17 pust/min, 10 ml/kg og inspiratorisk trykk på 19 cm H20 (Hallowell Ventilator). Overvåkingen inkluderte en pulsoximeter sonde på tungen, oscillometrisk blodtrykk mansjett på forlemmet, EKG patcher på ventrale poteputer og side-strøm EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). Kroppsformen gikk ikke forbi det proksimale forlemmet eller distalt til hock for å tillate plassering av IV kateter, EKG patcher og oscillometrisk mansjett. Ukentlige NOVAs (Waltham, MA) ble kjørt før starten av hver uke med strålebehandling for å sikre at pasienten var egnet for anestesi. På grunn av sykdommens lokalisering til huden (bestemt ved tidligere staging) og pasientens fedme ble en ASA fysisk status score på 3 opprinnelig tildelt. Surehet for leveringskvalitet for pasienten ble utført i et fastvannsfantom som var unikt for systemet ved hjelp av Radiochromic EBT3 film (Ashland, Covington, KY.) og ioniseringskammermålinger for å bekrefte den planlagte fraksjonsdosen (ikke vist). Relative planære doseprofiler og absolutte punktdosemålinger ble sammenlignet med beregnede planære isodoseprofiler og punktdoser. Toleransen for at planen skulle bli ansett som akseptabel var +/- 3 % for målte punktdoser og gammaverdi </= 1 for 90 % av alle punkter som lå innenfor 30 % isodoselinjen ved hjelp av søkekriterier på 3 % og 3 mm. Seks nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) dosimetere ble plassert langs den dorsale og ventrale overflaten av pasientens midtlinje som sekundær in vivo verifisering av dose mottatt på overflaten av huden. Flere typer dosimetere kunne ha vært vurdert for in vivo målinger, men størrelsen, enkelheten ved plassering, behandling og uavhengig nøyaktighet av nanoDot™ termoluminescente dosimetere gjorde dem ideelle. I tillegg var usikkerheten i dose som er iboende i dosimetrene godt under variasjonen som klassiske TSEBT-pasienter opplever fra dag til dag og fra pasient til pasient [, ]. 27 grå ble levert til pasienten fra 13. juli 2015 til 23. september 2015. En delvis respons ble lagt merke til etter fire fraksjoner og svulsten ble helt redusert over hele det behandlede området ved slutten av behandlingen. Ingen oppfølging av patologisk respons ble utført på forespørsel fra pasienten. Grad 1 døsighet, tretthet, vekttap og oral mukositt og grad 2 alopecia, negle/klør endringer, kløe, skalling, anoreksi og diaré ble lagt merke til under og i løpet av et par uker med behandling. I tillegg ble grad 3 trombocytopeni utviklet etter fraksjon åtte som krevde en behandlingsavbrudd på 6 uker og endring i resept før behandling fortsettelse og fullføring (tabeller,,, og ). Ingen klinisk relevant unormal lever eller nyrefunksjon og, selv om det ikke ble spesifikt testet, ble det ikke oppdaget noen kliniske tegn på dysfunksjon av skjoldbruskkjertel eller hypofyse under eller etter behandling og oppfølgingsperioden før hendelsen som førte til tiden for eutanasi. Støttende tiltak ble gitt og alle toksisiteter unntatt alopecia og trombocytopeni som svingte mellom grad 1 og grad 2 ble helt løst uten ytterligere hendelser. Transitorisk pyoderma ble lagt merke til ved oppfølging etter behandling. Fra begynnelsen av TSPT-behandling til tiden pasienten ble eutanisert uavhengig av CEL (komplikasjoner assosiert med akutt pankreatitt) den 13. november 2015 (omkring 123 dager), ble bare en ny lesjon på hodet oppdaget og bekreftet ved histopatologi i det behandlede området. Min, gjennomsnittlig og maksimal dose av TSPT til forskjellige OAR er presentert i tabell. Overflatedosen til huden som ble bekreftet ved plassering av seks nanoDot™ dosimetre langs pasientens dorsale og ventrale overflate, er oppført i tabell. Ventral plassering av dosimetrene før den første behandlingsfraksjonen er vist i figur.