Frøken D, en 34 år gammel kvinne med alvorlig opioidbrukslidelse (OUD), ble tatt inn på et akademisk medisinsk senter for valgfri utskifting av hennes protesetricuspidalklaff. Tre år tidligere hadde hun gjennomgått utskifting av proteseklaff for meticillin-følsom stafylokokker aureus endokarditt, som krevde akutt intervensjon på grunn av tilstedeværelsen av store vegetasjoner og alvorlig tricuspid regurgitation. Etter hennes første episode av endokarditt fortsatte hun å injisere fentanyl. Hun utviklet ytterligere tre episoder av IDU-assosiert bakteriell endokarditt av protesert trikuspidalventil, samt flere episoder av kultur-negativ endokarditt, som hun ble behandlet for med antibiotika. Hun prøvde metadon og buprenorfin-naloxon som medisiner for opioidavhengighet, og de reduserte ikke hennes ikke-forskrevne opioidbruk i utgangspunktet. Omtrent 2 år senere, da hun deltok mer på metadon vedlikeholdsprogrammet, sluttet hun å bruke injeksjon opioider. Omkring samme tid begynte hun å utvikle progressiv dyspné. Hun ble tatt en ekkokardiogram som avdekket tilbakevendende alvorlig tricuspid regurgitation med en flail prostetisk ventrikkelblad og forverret høyre ventrikulær systolisk funksjon, uten bevis på aktiv endokarditt. Hun ble derfor vurdert for en prostetisk ventrikkelutskiftning. D's tidligere medisinske historie var ellers bemerkelsesverdig for kronisk hepatitt C og septisk lungeemboli, sekundær til IDU, samt venstre hjertefeil med bevart ejektorfraksjon, antatt å være knyttet til IDU samt fedme. Psykiske helsetilstander inkluderte depresjon, angst og posttraumatisk stresslidelse. Hun bodde sammen med mannen sin i en leilighet. Hennes familiehistorie inkluderte alkohol- og kokainmisbruk, samt uspesifiserte psykiske lidelser hos moren og søsteren. Hendes historie med stoffbruk inkluderte intranasal og injeksjon av fentanyl og kokain, med en livstidshistorie av to overdose av opioider, som en gang krevde bruk av nalokson. Hun røykte flere sigaretter daglig og brukte av og til cannabis. Da hun først startet med metadon, gikk hun ofte glipp av doser. På tidspunktet for evalueringen for utskifting av proteseventil, hadde hun imidlertid vært avholdende fra ikke-forskrevne opioider i 1 år. Hun hadde en god status i metadonvedlikeholdsprogrammet, der hun ble foreskrevet 77 mg metadon daglig med 13 "ta-hjem". "Ta-hjem" er doser av metadon som kan selvadministreres i en ubemerket setting, og gis til klienter som viser moderat overholdelse av metadon og stabilitet i deres gjenvinning, og reduserer hyppigheten med hvilken klienter må møte på klinikken. Spesielt ble Ms. Ds "ta-hjem" utstedt i sammenheng med utvidelsespolitikken for unntak fra Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) som ble implementert under COVID-19-pandemien. Denne utvidelsen tillot fleksibilitet i forskrivning av "ta-hjem" til pasienter som var mindre stabile i deres gjenvinning, men som var medisinsk komplekse og hadde høy risiko for komplikasjoner av COVID-19. Tidlig bevis tyder på at disse utvidede "ta-hjem" øker behandlingsinnsatsen og pasienttilfredsheten, med minimale negative konsekvenser [, ]. Boston Medical Center's Endocarditis Team, kjent som "Endocarditis Working Group", overvåket Ms. Ds evaluering for ventilutskiftning. Dette teamet ble utviklet i 2017 for å fremme bevisbasert behandling for pasienter med IE og minimere i hvilken grad stigma påvirket omsorg for PWID, og inkluderer tverrfaglige leverandører fra kardiologi, kardiotorakskirurgi, avhengighetsmedisin, infeksjonssykdom og nevrokritisk omsorg. Ms. D ble opprinnelig koblet til arbeidsgruppen gjennom sin polikliniske kardiolog. Som en del av evalueringen av arbeidsgruppen, deltok Ms. D på polikliniske avtaler med infeksjonssykdom, kardiotorakskirurgi og avhengighetsmedisin. Hun så også sin primærpleier, som var klar over den pågående evalueringen og støttet. Basert på fru Ds symptomer og ekkokardiografiske funn ble en ventilutskifting anbefalt. Fordi hun ikke oppfylte kriteriene for en akutt ventilutskifting (f.eks. åpenbar hjertesvikt, hjertebrann, pågående infeksjon til tross for passende antibiotikabehandling, stor bevegelig vegetasjon, gjentatte emboliske fenomener) [], men heller hadde kompenserte ettervirkninger av tidligere IE, kunne arbeidsgruppen følge henne over tid. De samarbeidet med hennes metadonvedlikeholdsprogram og vurderte hennes stabilitet i bedring, som inkluderte hensynet til hennes "bedringskapital" (familjestøtte, stabilt bosted, tid i bedring, blant annet) samt hennes overholdelse av MOUD. Etter påfølgende evalueringer bestemte arbeidsgruppen at fordelene oversteg risikoen ved en prosedyreintervensjon. Hun ble derfor gjennomgått en transkateter tricuspid ventil-i-ventil utskifting, valgt i stedet for en åpen kirurgisk prosedyre på grunn av risikoen for komplikasjoner forbundet med andre sternotomi. Fru D ble tatt inn på sykehuset etter prosedyren for overvåking, og på det tidspunktet avslørte mannen hennes at hun hadde sluttet å ta metadon en uke tidligere, uten at hennes behandlere visste om det. Det primære teamet tilkalla avhengighetskonsulentteamet for assistanse, som fru D bekreftet ønsket å opprettholde opioidavhold uten bruk av MOUD. Før en alternativ behandlingsplan ble arrangert, forlot hun sykehuset via pasientstyrt utskrivning. Avhengighetstilbyderen fra Endocarditis Working Group, som hadde vært i kontakt med teamet for avhengighetskonsultasjon under innleggelsen, tok kontakt med fru D og planla tett oppfølging som poliklinisk pasient. Under poliklinisk besøk startet fru D oral naltrexon, etter hennes ønske. Kort tid etter, på grunn av vedvarende opioid-begjær, begynte hun å kjøpe reseptfri metadon mens hun ventet på å bli tatt inn igjen i et metadon-vedlikeholdsprogram. Avhengighetstilbyderen samarbeidet med et lokalt metadonvedlikeholdsprogram for å fremskynde opptak av Ms. D til klinikken, og kommuniserte jevnlig med Ms. D i løpet av denne perioden. Ms. Ds polikliniske kardiologi- og psykiatri-tilbydere fulgte også nøye med, omplanla tapte avtaler etter behov, og ga transportassistanse. På den tiden hadde arbeidsgruppen ikke en pasientnavigator, slik at omsorgskoordinering falt på de enkelte polikliniske tilbydere og deres kliniske personale. Ms. D kvalifiserte dessverre ikke for ytterligere hjemmehjelp, som for eksempel en besøkssykepleier. Mens hun ventet på opptak til metadonklinikken, brukte Ms. D intranasal fentanyl, som førte til en overdose som krevde reversjon med nalokson. Etter hennes ikke-dødelige overdose ble hun med hell gjenopptatt i sitt metadonvedlikeholdsprogram. Hun har ikke hatt noen ytterligere episoder av endokarditt eller forverret hjertesvikt og forblir på MOUD.