En 79 år gammel kvinnelig pasient ble henvist til sykehuset vårt for alvorlig aortastenose og progressiv anstrengelsesdyspné (NYHA stadium III). Hun var kjent for hypertensjon, hyperkolesterolemi, bitronkulær koronararteriesykdom med en tett stenose av den venstre fremre nedadgående koronararterien, og ikke-signifikant stenose av den omløpende arterien, samt for arterieinsuffisiens i de nedre lemmene (Leriche klassifisering stadium III) med stenting av begge felles iliac arterier for noen år siden. Ved innleggelsen viste den fysiske undersøkelsen tegn på hjertesvikt med ødem i underekstremitetene og basale krakler ved pulmonal auskultasjon. Resten av den fysiske undersøkelsen var bemerkelsesverdig for en desaturasjon på 88 % mens man pustet omgivende luft, et blodtrykk på 96/55 mmHg (midlere trykk, 68 mmHg) med en hvilepuls på 86 b.p.m. Systolisk aortisk murmur (4/6) som strålte ut på karotisk arterier ble oppdaget ved hjerte-auskultasjon. Den nevrologiske undersøkelsen var normal. Laboratoriefunn er bare relevant for en økning av NT-pro-BNP på 2800 ng/L. Før pasienten ble henvist til vår institusjon ble det utført en ergometri. Pasienten stoppet etter en innsats på 25 W (21 % av forventet) på grunn av dyspné, som representerte 2,1 metabolsk ekvivalent, som bekreftet pasientens dårlige fysiske tilstand. Koronografi avslørte en bitronkulær koronaropati med tett stenose (70–90 %) av den proksimale venstre nedadgående arterie og en B1-stenose (50–70 %) av den første marginale arterie. Den foreløpige vurderingen før TAVI ble supplert med et EKG, en transthoracic ekkokardiografi, en CT-angiografi og en angiologisk vurdering. EKG avslørte en sinusrytme uten noen repolarisasjonsforstyrrelse. PR var 150 ms, og QRS var tynn. Den transthoraciske ekkokardiografien bekreftet en alvorlig aortisk stenose med en gjennomsnittlig gradient på 43 mmHg og ventilareal < 0,5 cm2 (). Den venstre ventrikulære ejektorfraksjonen ble bevart på 73 % uten noen dyskinesia. Computertomografi-angiogram ble utført for TAVI-planlegging. Det avslørte en kalsiumscore på 1625. Aorta-ringens størrelse var 19 × 23 mm og ringområdet 338 mm². CT viste en stor diffus toraco-abdominal aorta ateromatose med potensielt emboligeniske plakk med to juxta-renale stenotiske segmenter som reduserte lumen til henholdsvis 4 og 5 mm (). Den angiologiske vurderingen avdekket en betydelig arteriopati i den supra-aortiske trunkusen. Pasienten hadde en 50-69% stenose av den høyre indre karotidarterien (maksimal systolisk hastighet 250 cm/s, end-diastolisk hastighet 50 cm/s, og forholdet mellom den indre karotidarterien og den felles karotidarterien 2,5) og en 70-99% stenose av den venstre indre karotidarterien (maksimal systolisk hastighet 450 cm/s, end-diastolisk hastighet 150 cm/s, og forholdet mellom den indre karotidarterien og den felles karotidarterien 6,5). Begge ytre karotidarteriene hadde moderat stenose (>50%). Pasientens risikovurdering viste en EuroScore II på 7,67%. Hun ble utelukket for kirurgisk aortale erstatning av hjertet teamet. Det ble besluttet å utføre en TAVI for denne asymptomatiske aortestenose med høy grad og alvorlig aortestenose hos en pasient med høy intraoperativ risiko. I pasienter med alvorlig aorto-iliac sykdom eller tidligere endografting kan transfemoral tilgang for TAVI være utfordrende eller til og med kontraindisert. I den foreliggende saken var den tidligere medisinske historien med stenting av begge felles iliac arteries og den diffuse abdominal aorta ateromatose spesielt utfordrende. En alternativ tilnærming til den konvensjonelle TF-TAVI var nødvendig. Det ble besluttet å utføre en transcervikal TAVI etter å ha utført en endarterektomi av den venstre carotid bifurcation (). En innsnitt på 8 cm ble laget langs den fremre kanten av sternocleidomastoidmuskelen som ble trukket tilbake for å avdekke den venstre karotid bifurkasjonen. Etter administrasjon av heparin (100 enheter/kg), utførte vaskulære kirurger ved institusjonen vår en klassisk karotid endarteriektomi (CEA) av den venstre karotid bifurkasjonen etter å ha klemt de felles, indre og ytre karotidene. Stor forsiktighet ble gitt for å skape en jevn distal overgang i den gjenværende distale delen av den indre karotidarterien for å unngå dannelsen av en intimal klaff. Arteriotomien ble lukket med en forstørret angioplastikk polytetrafluoroetylen (PTFE) lapp (). Karotidarterien ble luftet og fjernet klemmingen i henhold til den klassiske teknikken. Deretter utførte hjertekirurgteamet en direkte arteriell punktering i den midtre delen av PTFE-lappene. Etter et lite innsnitt med en størrelse 11 blad, ble enheten enkelt innsatt. På slutten av prosedyren ble lappen reparert med en 6/0 Prolene løpende sutur. Resten av prosedyren gikk uten hendelser. To dager etter TC-TAVI utviklet pasienten dyspné og en desaturasjon på 79 % mens han pustet 3 L/min oksygen. Den transthoracic ekkokardiografien viste en D-forming av venstre ventrikkel, og CT angiogrammet avslørte en pulmonær embolisme av den høyre nedre loben. Den angiologiske vurderingen viste dyp venøs trombose. En diagnose av sekundær pulmonær embolisme i sammenheng med sykehusinnleggelse ble gjort, og terapeutisk antikoagulering ble satt i gang i 3 måneder med gunstig utvikling. Hjertekartleggingen var god. Den transthoraciske ekkokardiografien viste en forbedring av høyre overbelastning med en reduksjon av pulmonale arterie trykk fra 86 mmHg til 52 mmHg og en reduksjon av D-formen av venstre ventrikkel. Den aortiske transvalvulære gradienten (maks/gjennomsnitt) var 17/8 mmHg, og det var ingen paravalvulær lekkasje. Pasienten ble utskrevet fra sykehuset med clopidogrel 75 mg og apixaban 5 mg 2 × / dag på dag 6. Hittil har pasienten vært asymptomatisk og har tålt TC-TAVI uten noen hjerte- eller nevrologiske komplikasjoner.