En 51 år gammel mann ble innlagt på avdelingen vår etter plutselig inntreden av en hemiparesis i venstre side. Den cerebrale CT-skanningen og den cerebrale angiografiske skanningen (CTA) som ble utført ved inntaket, viste et stort MCA-aneurisme på høyre side uten subaraknoidal blødning (SAH), men med masseffekt []. Den cerebrale angiografien ved utgangspunktet bekreftet tilstedeværelsen av et stort aneurisme (ca. 20 × 30 mm med de største perpendikulære diametrene i den anteroposteriore projeksjonen) ved bifurkasjonen av MCA. Den vaskulære strømmen gjennom MCA var veldig sakte og dens kontrast opasifisering var forsinket i forhold til den ipsilaterale arteria cerebri anterior (ACA) med 1,75 s []. Ingen emboliske okklusjoner ble sett. Angiografiske bilder av venstre karotidarterie og vertebro-basilar kompleks var normale. Ved inntaket ble en antiedemisk terapi med dexamethason administrert, som favoriserte en nesten fullstendig gjenvinning av symptomene i løpet av noen få dager. For å unngå avbrudd i blodstrømmen bestemte vi oss for å utføre en kombinert terapeutisk strategi med stenting og kirurgi. Stenting ville beskytte MCA og dens grener under de kirurgiske manøvrene med disseksjon og klipping av aneurismet. På dagen for operasjonen under generell anestesi i radiologienheten ble en Enterprise stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) først plassert fra den høyre karotid dikotomi til den proksimale M2-delen av den nedre trunkusen. Deretter ble en Silk stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Frankrike) fra den distale M1-delen til den proksimale M2-delen av den nedre trunkusen plassert for å fullføre dekningen av den aneurismatiske halsen. Ingen stent ble plassert i M2-delen av den øvre tynnere trunkusen av den høyre MCA. På slutten av den endovaskulære prosedyren ble et angiogram utført, som viste en stor stans i blodstrømmen i hulrommet, patency av MCA og den riktige plasseringen av begge stentene.[] På dette tidspunktet ble pasienten flyttet til den nevrokirurgiske operasjonsstuen, hvor en standard pterional tilnærming ble utført. Når Sylvians fissur ble åpnet, var aneurismen umiddelbart synlig. Begge M2-trunkene av MCA ble sett fast festet til hulrommet. Den nedre trunkusen var større og Silk stent var synlig gjennom gjennomsiktigheten av arterieveggen. Stenting hadde gjort fartøyet stivere og lettet den kirurgiske manipulasjonen under disseksjonen og forhindret arterielle spasmer. Etter å ha frigjort M2-trunkene [], ble den aneurismatiske halsen eksponert og flere klemmer ble brukt. På grunn av halsenes konsistens, hadde den første klemmen en tendens til å gli på halsen, som faktisk ble beskyttet av stenten. Tre klemmer og åpningen av aneurismen var nødvendig for å kollapse hulrommet, som deretter ble fjernet []. Til tross for den tidligere stenting, oppstod rikelig blødning under tømmingen av hulrommet. Som forventet forble fartøyet beskyttet av stentene under hele den kirurgiske fasen. Etter operasjonen ble pasienten værende på intensivavdelingen i 2 dager. Da han våknet, viste han moderat venstre hemiparese, som ble bedre 3 uker etter operasjonen. En postoperativ CT viste hypodensitet rundt operasjonsfeltet []. Cerebral angiografibegraving etter ett år viste fullstendig utelukkelse av aneurismesekken, ingen forsinkelse i venøs fase ble observert mens optimal strømning gjennom begge M2-grenene ble observert []. En viktig problemstilling er håndteringen av antikoagulant/blodplatehemmende behandling. Vi bruker en standardprotokoll for stenting alene eller med kveiling som følger: 5 dager med dobbel antiplatelet-terapi før prosedyren med acetylsalicylsyre (100 mg en gang daglig) og klopidogrel (75 mg en gang daglig), en bolus på 5000 IU heparin ved begynnelsen av behandlingen etterfulgt av 1000 IU heparin hver time under prosedyren. Etter det administrerer vi begge antiplatelet-medisiner de første 3 månedene og deretter bare acetylsalicylsyre de følgende 2 månedene etter prosedyren i doser rapportert i pretreatment regimen. I dette tilfellet bestemte vi oss for å endre standardbehandlingen de dagene før og på dagen for kombinert behandling. Tre dager før den kombinerte behandlingen startet ble profylakse med heparin avbrutt ved innleggelsen og antiplatelet terapi ble administrert oralt med acetylsalicylsyre (100 mg en gang daglig). På dagen for den kombinerte behandlingen ble en dobbel farmakologisk antiplatelet terapi administrert. Acetylsalicylsyre (100 mg en gang daglig) ble administrert før stenting og klopidrogel (75 mg en gang daglig) ble administrert rett etter lukking av dura mater. Ingen bolus av heparin ble administrert ved begynnelsen av den endovaskulære prosedyren. Imidlertid ble alle trykkspylingssystemer fullstendig heparinisert som i alle endovaskulære prosedyrer. En dag etter operasjonen startet pasienten med standard terapi med begge antiplatelet legemidler de første 3 månedene og deretter med acetylsalicylsyre alene de følgende 2 månedene i vanlige doser. Ingen spesielle problemer med umiddelbar eller senere blødning fra såret ble håndtert i dette tilfellet.