Den 7 år gamle gutten var den tredje avkom fra friske ikke-beslektede foreldre. Han ble født i uke 38 av svangerskapet og veide 3376 g. Det ble ikke rapportert om asfyksi eller andre perinatal hendelser. Han kunne kontrollere hodet sitt i en alder av 5 måneder, satt uavhengig i en alder av 8 måneder og gikk i en alder av 14 måneder. Da han ble smittet med influensa i en alder av 1 år og 5 måneder, utviklet generalisert hypotoni og slapp lammelse seg raskt i løpet av noen timer på den andre dagen av sykdommen. Da han ble tatt med ambulanse til sykehuset, var hans luftveisforhold og hjertefrekvens uendret, men alle hans frivillige bevegelser av øyne, munn, lemmer og torso forsvant. Begge øynene ble holdt åpne, men det ble ikke gjort noen verbale eller ikke-verbale responser på eksterne stimuli. Sprang og raske okulogyriske bevegelser i tilfeldige retninger var også fremtredende tegn ved innleggelsen. Muskelhypotoni var bemerkelsesverdig, mens dype seneresponser var fraværende. Hypoglykemi, acidose og ubalanserte elektrolytter ble utelukket basert på funn fra blodgassanalyser, blodcelleantall og serumkjemi. Magnetisk resonansavbildning (MRI) av hjernen viste ingen parenkymale lesjoner eller atrofi. Enkeltfotonemissjons-tomografi oppdaget lateralitet i cerebral blodperfusjon på den 22. dagen av innleggelsen. Elektroencefalogram (EEG) viste ikke noen høyspente langsomme bølger, epileptiforme utladninger eller andre tegn på encefalopati. Fra den tredje uken av innleggelsen begynte han å vise frivillige bevegelser i munnen og hendene. Samtidig dukket choreoathetotiske bevegelser i de øvre og nedre ekstremitetene opp og fortsatte deretter i over 6 år, frem til nå. Følgelig ble muskelstyrken sakte gjenopprettet i løpet av 2–3 måneder etter innsettelsen, men den ble aldri tilbake til den tidligere tilstanden. De raske og tilfeldige okulære bevegelsene ble vesentlig forbedret innen en måned og forsvant til slutt i en alder av 5 år. Ingen tegn på cerebellær ataksi var tydelig gjennom hele den første innleggelsen og deretter. Han hadde opplevd tre episoder med tilbakevendende anfall med flaccid lammelse ved febrile sykdommer i 1,9, 3,3 og 5,7 års alderen (Tilleggsfil: Figur S1). I hver episode forsvant de ufrivillige bevegelsene mens generell lammelse fortsatte i noen uker. Elektroencefalogram (EEG) og MR studier viste ikke tegn på encefalopati eller nevrodegenerasjon (data ikke vist). Han hadde sporadisk anuresi uten tegn på lammelse eller feber, men hans vesiko-rektale funksjoner ble vurdert som normale. For tiden er han ikke i stand til å stå eller gå alene, og hans daglige aktivitet er begrenset ettersom han bruker rullestol. Hans verbale ferdigheter er sterkt påvirket av dysartri, men han kan skrive setninger og utføre en-sifret beregning ved hjelp av en berøringsskjerm og tastatur. Som sådan ble hans språkoppfatning, sosiale ferdigheter og andre kognitive funksjoner vurdert som minimalt påvirket. Han har ikke hatt noen arytmiske episoder eller vist noen unormale trekk på elektrokardiografi. Etter filtrering av de polymorfiske variasjonene fra WES-datasettet, identifiserte vi to de novo mutasjoner i kodende regioner av ATP1A3 (c.2266C > T:p.R756C) og TOM1L1 (p.Gly4Alafs*16) og en intronisk delesjon i C3 (c.1976-22_20TCTdel). Alle disse mutasjonene ble validert ved Sanger-metoden. Vi vurderte at de novo missense-mutasjonen av ATP1A3 sannsynligvis var patogent i dette tilfellet, mens virkningene av de to andre hendelsene gjenstår å bli bestemt. Variantsekvensen i ATP1A3 koder for proteinet med en aminosyresubstitusjon av Arg756 med Cys. Aminosyreresidiet er lokalisert i en konservert sekvens på tvers av arter og ble forutsagt å være skadelig med Polyphen-2 (), Sift () og Mutation Taster ()-programmene (tilleggsfil: Tabell S5). Vi sørget videre for at denne mutasjonen var fraværende i mer enn 500 friske individer. Over hele proteinstrukturen til ATP1A3 () var Arg756-residiet lokalisert nær krysset mellom den største cytoplasmiske løkken og det femte trans-membrandomenet. De tre tilfellene som bærer mutasjoner av p.Arg756 til Cys eller His, delte alle kjerne-symptomene av tilbakevendende encefalopati og akutt utviklet lammelse etterfulgt av langvarig hypotoni, dystoni og choreoathetosis. Vi bekreftet også at disse tilfellene presenterte seg med de blandede fenotypene av AHC, RDP og CAPOS. Tidligere studier antydet at RDP-forårsakende mutasjoner var assosiert med ustabil ekspresjon av mutant ATP1A3-proteiner i dyrkede celler. Vi undersøkte derfor om p.R756C-mutasjonen av ATP1A3 kunne uttrykkes på et lavere nivå i HEK293T-celler enn villtype og den typiske AHC-forårsakende mutantprotein (p.D801N). Western blotting viste at villtype og de to mutant ATP1A3-proteiner (p.D801 og p.R756C) ble uttrykt på sammenlignbare nivåer (Fig.