En 57 år gammel kvinnelig pasient med ikke-iskemisk kardiomyopati, ingen andre komorbiditeter, hadde dyspné New York Heart Association (NYHA) klasse III, og optimal medisinering for hjertesvikt inkludert angiotensin-konverterende enzym-inhibitor, beta-blokker, mineralokortikoid-reseptor-blokker, og loop-diuretisk i 1 år. Fysisk undersøkelse avdekket følgende resultater: pulsen var 105 b.p.m.; blodtrykket var 100/70 mmHg; og kongestjoner i nakkevenene med mild bilateral nedre lem ødem. Elektrokardiogram (EKG) viste venstre grenblokade med QRS varighet 150 ms () uten bemerkelsesverdig forbedring. Hun ble evaluert ved hjelp av ekkokardiografi som avdekket en utvidet LV med LV ejektorfraksjon (EF) = 25 % ved 2D, alvorlig mitral og tricuspid regurgitation med mild pulmonær hypertensjon. Vurdering av mekanisk dyssynkronie avdekket økt septa-til-posterior vegg forsinkelse (170 ms) (). Computertomografi koronar angiografi ble gjort for å utelukke koronararteriesteinose. Pasienten var en kandidat for CRT. Under prosedyren var pasienten i bevisst sedasjon. Etter sterilisering og forberedelse av pasienten ble venstre brystinnsnitt utført for kanylering og ledning av venstre subklavisk vene. Koronarsinus ble kanylert vellykket ved hjelp av en dekapolar ikke-avbøybar elektrofysiologisk kateter (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F - St. Jude Medical) og deretter ble CS kateteret fjernet. Etter vellykket kanalisering av CS, viste koronar venografi to grener; en stor hjertevene og en mindre lateral gren med en proksimal kink (). Med en fremrykkende CS-kappe langs den store hjertevene, viste venografi en stor bakre lateral vene som fylte seg med markert proksimal tortuositet (). Kabel av den laterale grenen ble gjort ved hjelp av PT2 LS 0.014-tommers perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA) kabel (Boston Scientific), men lederposisjonen var ustabil på grunn av den lille størrelsen på venen i tillegg til phrenic nerve stimulering. Vi gikk over til kanulering av den posterolaterale venen som var vanskelig å lede med PT2 LS PTCA wire 0.014-inch (Boston Scientific). Det var ikke mulig å føre LV-ledningen over ledningen, så en fleksibel koronar ballong, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1.5 × 15 mm ble enkelt ført til det distale segment av venen. Ballongen ble blåst opp til 8 ATM ved posterolaterale veneostium og vi prøvde å føre ledningen langs PTCA-ledningen, men igjen klarte vi ikke å føre ledningen (). En annen wire, Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch (Asahi Intec, Japan) ble brukt for å fremme (buddy wire og anker teknikk) for kapselstabilitet og for å lette innføring av CS-ledninger. Buddy wire teknikk ble prøvd ved hjelp av to angioplastikk-ledninger (PT2 MS PTCA wire 0.014-inch og Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) for å rette opp den bakre laterale venen. Ankerteknikken brukte Maverick PTCA Balloon plassert på den bakre delen av den bakre laterale venen og dens aksel ble holdt med bakoverrettet kraft. Begge teknikkene klarte ikke å implantere ledningen. Vi klarte ikke å kanalisere venen ved hjelp av en undervelger (). På grunn av venøs tortuositet og alvorlig kompetent ventil som ble vist ved sen venøs fylling i tillegg til forsøk på alle tilgjengelige inngrep, bestemte vi oss for å bruke ballongassistert sporing (BAT) for å overvinne den kompetente ventilen. Maverik ikke-kompatibel (NC) PTCA ballongkateter (Boston Scientific) 2 × 20 mm ble brukt som stakk ut fra under-selektoren og ble blåst opp til 12 ATM og både under-selektoren og ballongen ble ført over PTCA Asahi mellomliggende føringswire for å passere både den kompetente ventilen og det tortuøse segmentet samt for å forhindre CS disseksjon (Razor-effekt). Under-selektoren ble vellykket passert og kanylert den posterolaterale venen, og deretter ble LV ledningen (St. Jude Medical-QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) implantert enkelt og endelig gjennom den ( og ). Gode sensing- og pacing-parametere ble oppnådd uten diafragmatisk stimulering. Til slutt ble den høyre ventrikulære (RV) ledningen (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) konvensjonelt implantert ved RV-topp, og deretter ble den høyre atrielle (RA) ledningen implantert ved høyre atriell appendage (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Alle elektrodene ble koblet til et biventrikulært pacemakerbatteri (St. Jude Medical-Allure RF) som ble implantert subkutant i lommen. Ekkokardiogrammet etter implantasjon viste QRS-varighet på 92 ms med dominerende R i V1. Oppfølging av pasienten etter 3 og deretter 6 måneder viste at pasienten hadde NYHA klasse II, EF forbedret til 35 og deretter 38 %, og alle implanterte ledere var fortsatt på plass.