Forfatterne fikk skriftlig informert samtykke fra pasienten. Ingen godkjenning fra IRB ble søkt ettersom denne artikkelen er en case-rapport. Pasienten var en 65 år gammel kvinne med en historie med hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes, aterosklerotisk okklusjon av høyre subklavisk arterie og høyre femoral arterie, og thorakale aortaaneurysm. Hun ble tatt inn på sykehuset med en klage på høyre hemiparese (manuell muskelprøve [MMT] = 2) og motorisk afasi. Glasgow Coma Scale-skåren var E4V3M6 ved ankomst. Diffusjonsvevd magnetisk resonansavbildning (MRI) av hodet viste en høyintensitetssone i venstre insular cortex og temporal lobe []. Venstre ICA og MCA var ikke klare [] Elektrokardiogrammet viste sinusrytme ved ankomst. Vår nevrolog startet konservativ terapi med heparin (10.000 U/dag) og klopidogrel 75 mg/dag. Pasientens symptomer ble bedre dagen etter inntaket; men mild hemiparesis vedvarte (MMT = 4). Neurologen konsulterte oss på dag 6 om kirurgisk behandling for pasienten. Cervikal og hode-CT angiografi (CTA) viste fullstendig okklusjon av venstre CCA, som strekker seg fra dens opprinnelse til rett før karotid bifurkasjonen. Occlusion type 1A ble mistenkt. Venstre ekstern karotid arterie (ECA) ble anastomosert med venstre vertebral arterie gjennom en liten gren av occipital arterien [] Den fremre kommunikasjons arterien var godt utviklet, selv om det var et lite uforløst aneurisme [] Venstre posterior kommunikasjons arterie var hypoplastisk [] Pasienten hadde gjennomgått kirurgisk behandling for en thoracic aorta aneurisme med vaskulær erstatning 7 måneder før på et annet sykehus. CTA viste også alvorlig stenose av venstre subklavisk arterie og mellomliggende stenose av høyre brachiocephalic arterie [] Vi mistenkte okklusjon av karotid arterien ved anastomosen av den syntetiske vaskulære transplantat. Vi utførte ikke cerebral angiografi av frykt for kateter-indusert syntetisk graft skade på anastomosen. Single-photon emission computed tomography (SPECT) viste en generell reduksjon i blodstrømmen i venstre hjernehalvdel i ro [] Acetazolamide stress SPECT ble ikke utført i den tidlige fase av iskemisk slag som det var en risiko for gjentakende slag. På dag 16, opplevde pasienten et andre slag. Diffusjonsvevd magnetisk resonansavbildning (MRI) viste høyintensitetsområder i venstre temporal og parietal lobe [] Pasienten hadde en høyre hemiparesis, motorisk afasi og Gerstmann syndrom. Argatroban hydrat (30 mg/dag i 2 dager etterfulgt av 10 mg/dag i 5 dager) og aspirin (200 mg/dag) ble administrert. På dag 17, ble hennes symptomer forbedret, unntatt den vedvarende milde hemiparesis (MMT = 4) og Gerstmann syndrom. Til tross for intensiv medisinsk behandling, hadde pasienten et gjentakende slag. Den kolaterale blodstrøm fra den hypoplastiske posterior kommunikative arterie var ikke levedyktig. Videre ble kolaterale blodstrøm fra posterior sirkulasjon gjennom occipital arterie anastomosis ikke vurdert på grunn av alvorlig stenose av venstre brachiocephalic arterie. Derfor var utviklingen av kolaterale blodstrøm ikke mulig etter langvarig flere antiplatelet terapier. Videre forventet vi ikke at risikoen for hyperperfusion ville være så høy, fordi blodstrømmen av den unilaterale CCA deles med den bilaterale ICA. Derfor bestemte vi oss for å utføre kirurgisk vaskulær rekonstruksjon i den akutte fase av slag. På grunn av alvorlig stenose i venstre subklavikulær arterie kunne ikke venstre subklavikulær eller aksillær-til-karotid bypass utføres. Vi konsulterte vår endovaskulære kirurg angående risikoen ved å utføre transkateter-angioplastikk. Det var en frykt for kateter-indusert suturskade av aorta-syntetisk transplantat, som kunne være katastrofal hvis utført på denne pasienten. Videre ønsket vi å unngå en komplisert to-trinns vaskulær rekonstruksjon, som ville innebære subklavikulær til karotid bypass etter subklavikulær angioplastikk, for å redusere invasivitet. Selv om vi vurderte en kapsel-bypass, var venstre STA for tynn til å tillate tilstrekkelig blodstrøm. I tillegg hadde pasienten ikke sprukket aneurismer i høyre MCA og arteria communicans. Vi unngikk kapsel-bypass i tilfelle kirurgisk klipping ville være nødvendig for aneurismer i fremtiden. Den høyre CCA med mellomliggende stenose var det eneste valget for donorstedet. Pasienten hadde en historie med arteriosklerotisk okklusjon av femoral arterie og høyre subklavikulær arterie og hadde gjennomgått vaskulær rekonstruksjon. Vi var ikke sikre på tilstanden til radialarterie-transplantatet. Derfor bestemte vi oss for å utføre en karotid-til-karaotid crossover bypass med et syntetisk vaskulært transplantat. På dag 25 ble vaskulær rekonstruktiv kirurgi utført. Dobbel antiplatelet terapi (aspirin 200 mg/dag og klopidogrel 75 mg/dag) ble administrert inntil 7 dager før operasjonen og fortsatte med en enkelt antiplatelet medisinering (aspirin 200 mg/dag) inntil operasjonen. Pasienten ble plassert i en liggende stilling under generell anestesi. Det vaskulære fremkalte potensialet (SEP), det motoriske fremkalte potensialet (MEP) og nær-infrarød spektroskopi (NIRS) ble overvåket. Først ble nakken rotert til venstre side med omtrent 30°. Et lineært hudsnitt langs sternocleidomastoid muskelen (SCM) ble gjort for å eksponere den høyre CCA. Etter eksponering av 3 cm av den høyre CCA, begynte vi den kontralaterale prosedyren. Nakken ble rotert til høyre side med omtrent 30°, og et lineært hudsnitt ble gjort langs venstre SCM. Vi eksponerte deretter den venstre CCA, ECA og ICA. Indocyanin grønt viste en stump av en isolert CCA. Lengden på stumpen var omtrent 10 mm. Basert på lengden på stumpen og diameteren på CCA, valgte vi et 6 mm Gore-Tex® stretch vaskulært graft og CV-7 Gore-Tex sutur® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Vi laget et subkutant tunnel med en shunt passer og passerte den gjennom en syntetisk graft. Før klemming ble 30 mg edaravone, 125 mg methylprednisolone, 250 mg phenytoin og 20 % mannitol (300 ml) administrert for cerebral beskyttelse. Heparin 4000 U ble også infundert. Vi klemte deretter den høyre CCA og laget et lineært vaskulært snitt med en spits skalpell og dilaterte arteriotomi med en aortapuncher. Siden åpningen av carotis arterien var veldig liten, ble carotis shunten, som kunne ha avbrutt bakveggens sutur, ikke brukt. Vi utførte høyre carotid arterie-syntetisk graft end-to-side anastomosis med en løpende sutur [] Debris og luft ble skylt ut gjennom den syntetiske graft. Etter å ha fullført anastomosen, klemte vi den syntetiske graft og frigjorde den høyre CCA. Den totale klemtiden for den høyre carotid arterien var 21 min 52 s. Etter å ha justert lengden på den syntetiske graft, klemte vi den venstre ICA og ECA med en titan aneurisme klemme. I tillegg klemte vi den proksimale enden av den venstre CCA. Vi laget et lineært vaskulært snitt med en spits skalpell, dilaterte arteriotomi med en aortapuncher, og utførte den syntetiske graft-venstre CCA end-to-side anastomosis på samme måte som ble gjort for den høyre siden [] I motsetning til en typisk carotid endarterektomi, klemte vi ikke bort rester og luft til ECA på grunn av frykt for å forårsake embolisering. Derfor startet vi anastomosis fra hælen til tåen på åpningen på både den fremre og bakre veggen ved hjelp av dobbeltarmet suturtråd. Før ligering av den fremre og bakre veggs suturtråd, fjernet vi den eksterne og interne karotid arterier for å skylle rester og luft gjennom tåen på vaskulær åpningen [ og ] Etter skylling av rester og luft, klemte vi anastomosis og frigjorde venstre ECA, ICA og CCA. Den totale klemtiden var 21 min og 38 s. Etter å ha fjernet klemmen, ble god pulsasjon av den syntetiske graft observert [ og ] Det var ingen bemerkelsesverdig endring i SEP, MEP og NIRS under kirurgi. Postoperativ forløp av pasienten var uten hendelser. Ingen ytterligere nevrologiske symptomer ble observert. Nøye blodtrykkstyring ble utført for å unngå hyperperfusjonssyndrom. Postoperativ MR viste ingen ytterligere infarkt [ og ] CTA av hodet og nakken viste perfekt patency av crossover bypass [] Den postoperative SPECT (postoperativ dag 14) viste ikke en bemerkelsesverdig forbedring i cerebral blodstrøm [] Symptomene på pasienten ble forbedret, men mild acalculia og alexia vedvarte. Pasienten hadde asymptomatisk mellomliggende stenose av den høyre proksimale brachiocephalic arterien; derfor konsulterte vi en vaskulær intervensjonell radiolog. Nøye observasjon med enkelt antiplatelet medisineringsterapi (aspirin 100 mg/dag) ble anbefalt. Pasienten ble utskrevet til et rehabiliteringshospital. Under oppfølgingsperioden ved poliklinikken kunne pasienten utføre daglige aktiviteter uavhengig, og cervical MRA viste perfekt patency av den syntetiske graft.