En 45 år gammel kaukasisk kvinne ble presentert med vekttap på 20 kg over 9 måneder og acanthosis nigricans i ansiktet og korsryggen og lysken (A). Ett år tidligere ble diabetes mellitus diagnostisert. Den første behandlingen med metformin og sitagliptin var ikke vellykket. Plasma glukose nivåer (500 mg/dl) og glykert hemoglobin (HbA1c, 11.3%) var høye. Intensiv konvensjonell insulinbehandling og administrasjon av 600 IU/d via insulinpumpe klarte ikke å oppnå akseptable blodglukose nivåer. Ved innleggelsen var hennes kroppsmasseindeks bare 18 kg/m2. Vi startet kontinuerlig iv-insulin. For å oppnå blodglukosenivåer på omtrent 300 mg/dL, var omtrent 6 IU/h nødvendig. Etter å ha administrert insulin iv i 72 timer, startet vi en intensiv konvensjonell insulinbehandling (isophaninsulin [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, pluss korreksjon med en faktor på 1:15, med et blodglukosemål på 90–120 mg/dL). Ved en omfattende undersøkelse ble det ikke funnet noen (para)neoplastisk årsak til vekttapet og insulinresistensen. Vi vurderte muligheten for type B insulinresistenssyndrom på grunn av acanthosis nigricans kombinert med vekttap og forhøyede serummarkører for autoimmunitet, spesielt anti-Sjögren's-syndrom-relatert antigen A og antiribosomal P-protein (). Imidlertid var en første antistoff-analyse for insulinreseptor negativ. Endelig var en immunpresipiteringsanalyse sterkt positiv for anti-insulin-reseptor antistoffer (A), som bekreftet diagnosen type B insulinresistens. Verken Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) over 6 dager eller plasmaferese (fem ganger i 14 d) forbedret ikke hennes blodglukose eller tillot reduksjon av den daglige insulin dose. Vi startet derfor pasienten på en kombinasjonsprotokoll med rituximab (750 mg/m2 i to doser 2 uker fra hverandre), cyklofosfamid (100 mg/d oralt, kontinuerlig) og deksametason (40 mg/d i 4 dager hver måned), i samsvar med NIH protokollen (B) (), som ble godt tolerert. B-celler ble redusert allerede 2 uker etter den første rituximab-applikasjon, men returnerte til nesten normale nivåer 4 måneder senere uten tilbakefall (B). Cyklofosfamid ble midlertidig trukket tilbake på grunn av lave hvite blodceller. Ingen andre store bivirkninger ble rapportert. I løpet av de neste 2 månedene kunne hennes daglige insulin dose reduseres til 30 IU/d, som allerede indikerte en respons på behandlingen. Patientens velbefinnende ble sterkt forbedret. Faste glukose nivåer varierte fra 80 til 110 mg/dL, og HbA1c ble redusert fra 11.8 til 9.9%. Fire måneder etter hennes første rituximab dose kunne insulinbehandlingen trekkes helt tilbake, og blodglukose nivåene forble innenfor det normale området fra 66 til 107 mg/dL. HbA1c fortsatte å reduseres til 6.5% (B). Acanthosis nigricans ble forbedret (B). I samsvar med den komplette kliniske remisjon var insulin reseptor autoantistoffer nå negative (A). Vi avsluttet derfor cyklofosfamid og deksametason og startet henne på en vedlikeholds regime med azathioprin 100 mg daglig i 1 år. Azathioprin ble valgt på grunn av erfaring med dette immunosuppressive stoffet i systemisk lupus erythematosus og fordi mange type B insulin resistens pasienter er positive for lupus-assosierte antistoffer, inkludert vår pasient. Hun har vært i remisjon siden da (B).