En 73 år gammel mannlig gartner ble tatt inn på Kurume University Hospital i Japan i april 2012 og klaget på en følelse av fremmedlegeme i høyre øye etter å ha feiet opp blader og kvister på en vindfull dag. Han hadde en medisinsk historie med hypertensjon, paroksysmal atrieflimmer og angina. Han hadde tidligere mottatt antikoaguleringsbehandling med warfarin. Hans okulære historie i høyre øye inkluderte kataraktoperasjon (1990), fem episoder av herpes simplex keratitt (2006, 2007, 2008 [to ganger], og 2010), tre glaukomoperasjoner (2007 [to ganger] og 2008), og bullous keratopathy (2011). Han hadde blitt behandlet med kortikosteroider i årevis (). Ved første presentasjon var hans synsstyrke håndbevegelse i høyre øye og 20/250 i venstre øye. Intraokulært trykk (IOP) ble ikke målt i høyre øye, og var 6 mmHg i venstre øye. Slit-lampundersøkelse av høyre øye avslørte konjunktiv injeksjon og et ovalt infiltrat med fjærlignende marginer i den temporale halvdelen av kornea (). Kornealt uklarhet begrenset visualisering av fundus i høyre øye. Lysmikroskopi av korneale skraper tatt fra høyre øye ved første presentasjon avslørte jevnt tykke septate hyphae (). Pasienten ble diagnostisert som å ha keratitt forårsaket av en filamentøs sopp, og ble tatt inn på sykehuset. En fremmedlegeme ble funnet i infiltratet da kornealt debridering ble utført (). Det fremmede legemet kunne ikke identifiseres. Topikal kortikosteroidbehandling ble avbrutt, og topikal behandling med vorikonazol 1% hver time og pimaricin (natamycin) 1% salve seks ganger per dag ble startet. En uke etter inntaket ble infiltratet redusert i størrelse med omtrent 1 mm. Pasienten ble utskrevet etter 1 måned, etter at infiltratet hadde forsvunnet. På tidspunktet for utskrivning var synsstyrken i hans høyre øye håndbevegelse og IOP var 10 mmHg. Behandling med topikal vorikonazol fire ganger per dag og pimaricin to ganger per dag ble fortsatt. En søking etter den forårsakende organismen ble satt i gang ved det sentrale kliniske laboratoriet ved Kurume Universitetshospital, men organismen ble ikke identifisert. Isolatet ble deretter sendt til laboratoriet for klinisk undersøkelse ved Osaka Universitetshospital, der det ble undersøkt morfologisk. Isolatet ble mistenkt for å være Pestalotiopsis spp., basert på lysmikroskopi med lactophenol-bomullblå-farging, som avslørte konidie-bærende vedheng (). En ny isolert stamme av Pestalotiopsis spp. fra det kliniske prøven ble dyrket på potetdextrosagar (PDA) ved 25 °C i 7 dager. En inokulumsuspensjon ble laget i Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 medium og justert til et endelig inokulum på 10 000 konidier. Minimale inhiberende konsentrasjoner (MIC) for micafungin, amphotericin B, flucytosin, fluconazole, itraconazole, voriconazole, miconazole og pimaricin ble bestemt ved hjelp av mikrodiluering i RPMI 1640 buljong, i henhold til protokollen godkjent av Clinical and Laboratory Standards Institute. De endelige konsentrasjonene av legemidlene var 0,015-16 ug/ml for micafungin, 0,03-16 ug/ml for amphotericin B, miconazole og pimaricin, 0,12-64 ug/ml for flucytosin og fluconazole og 0,12-8 ug/ml for itraconazole og voriconazole. Frosne mikroplaater ble oppnådd fra Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japan). For analysen ble 100 ul justert inokulum tilsatt og platene ble inkubert ved 25 °C uten risting. Alle MIC ble lest etter 48 timer. Isolatet ble sendt til Teikyo University Institute of Medical Mycology for videre morfologisk og molekylær identifikasjon. En koloni inkubert på PDA ved 27 °C i mørket i en måned avslørte at kondidia var smale fusoid til fusoid-klavete, rette eller noe buede, fem-cellede, med den øvre cellen konisk til sylindrisk, hyalin, ganske tynnvegget, uten synlig cellulært innhold, og hadde to til fire ganske sterke sentrale apikale appendasjer, 10-20 um lange og opptil 1 um brede (). Basert på disse morfologiske egenskapene ble isolatet identifisert som Pestalotiopsis spp. Fungal DNA ble ekstrahert fra isolatet i henhold til den raske metoden beskrevet av Makimura et al, og det indre transkriberte mellomrom (ITS) i rRNA-genet ble sekvensert direkte fra produktene fra polymerasekjedereaksjonen med det universelle primerparet ITS1-ITS4. Et grunnleggende lokalt justeringsverktøy (BLAST) viste at sekvensene bare hadde 100 % likhet med P. clavispora (EF119336), registrert i DDBJ/EMBL/GenBank-databasen, og mindre enn 100 % likhet med andre Pestalotiopsis-arter. Selv om isolatet viste relativt høy motstand mot voriconazol (MIC: 2,0 μg/mL) og pimaricin (MIC: 2,0 μg/mL) gjennom antifungal følsomhetstesting (), ble topisk voriconazol og pimaricin fortsatt brukt fordi infiltratet ble redusert i størrelse. Behandlingen ble avsluttet 7 måneder etter utskrivning, basert på fravær av konjunktiv injeksjon og korneal infiltrate. Fire dager senere hadde keratitt tilbakefall (). Selv om sopp ikke ble isolert fra kornealskrapinger på dette tidspunktet, ble behandling med topisk micafungin (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% halvtime, intravenøs micafungin 50 mg daglig og korneal debridering ukentlig startet, basert på resultatene av antifungal følsomhetstesting. Leverfunksjon og protrombintid / internasjonal normalisert forhold (PT-INR) ble overvåket periodisk under systemisk micafungin administrasjon. Korneal infiltratet ble løst 1 måned etter tilbakefallet. Intravenøs micafungin ble avsluttet, og topisk micafungin ble gradvis redusert over 7 måneder, etter oppløsning fra halvtime til tre ganger per dag. I løpet av denne perioden ble konjunktiv injeksjon og korneal infiltrate ikke sett. Synsstyrken i hans høyre øye var håndbevegelse ved siste besøk, 7 måneder etter oppløsning. Ingen bivirkninger relatert til topisk voriconazol og micafungin ble notert under 15-måneders oppfølging. Topisk micafungin vil bli avsluttet 1 år etter oppløsning.