En 45 år gammel japansk mann ble tatt inn på akuttmottaket med de viktigste klagene på feber og bevissthetsforstyrrelser (Glasgow Coma Score E3V4M6). Han hadde en tidligere medisinsk historie med dissekering av aortaaneurisme (Stanford type A), som han ble behandlet for med en transversel aortabue-erstatning 14 måneder før inntaket. Han hadde ingen historie med å reise utenlands eller å ha fått huden gjennomboret. Han hadde tidligere blitt behandlet med vancomycin 3 g/dag (1 g intravenøst [IV] tre ganger daglig [TID]) og rifampicin 600 mg/dag (300 mg oralt [PO] to ganger daglig [BID]) i 2 dager før han ble overført til sykehuset vårt. Pasientens tilstand ble diagnostisert som en anterior mediastinal abscess og hemoragisk cerebral infarkt assosiert med en protesetransplantatinfeksjon av aortabuen. Kirurgisk inngrep for å fjerne den infiserte transplantatinfeksjonen, som krevde antikoagulantbehandling under kardiopulmonær bypass, var ikke mulig på grunn av intracerebral blødning. Initial behandling for protesetransplantatinfeksjonen ble startet med vancomycin ved 3 g/dag (1 g IV TID) og cefazolin ved 6 g/dag (2 g IV TID). På den andre sykehusdagen ble drenering og kontinuerlig irrigasjon startet for behandling av den anterior mediastinal abscessen. Fordi resultatene av blodkulturen utført 2 dager før innleggelsen avslørte en MRSA-infeksjon, ble behandlingen byttet til vancomycin ved 3 g/dag (1 g IV TID) og rifampicin ved 600 mg/dag (300 mg PO TID); denne behandlingen ble fortsatt i 9 dager. Isolatene fra blod- og anterior mediastinalkulturene utført på innleggelsesdagen indikerte også MRSA-infeksjon. Vancomycin serum-trough-nivåene forble på 9,8-12,2 μg/ml under vancomycinbehandling. Vancomycin minimum inhibitory concentration (MIC) av MRSA-stammen isolert fra pus i abscessen var 2 μg/ml, og denne stammen var også følsom for de fleste ikke-β-laktammidler unntatt gentamicin (tabell ). Blodkulturen ble negativ for MRSA under forløpet av vancomycin- og rifampicin-terapi. Pasienten ble imidlertid febril igjen på den 10. sykehusdag, og behandlingen ble byttet til IV daptomycin ved 6 mg/kg/dag og rifampicin. På den 40. dag, etter at pasienten hadde forblitt i en stabil tilstand i flere dager med daptomycin- og rifampicin-behandling, kom feberen tilbake og blodkulturen ble positiv igjen for MRSA. Derfor mistenkte vi ikke-følsomhet for daptomycin. Daptomycin ble seponert og behandling med linezolid ble startet ved 1200 mg/dag (600 mg IV BID). Rekonstruksjon av den akutte aorta-disseksjon ble utført på den 61. dag fordi brystet CT-skanning utført under terapi viste persistens av den anterior mediastinal abscessen og gallium scintigrafi viste persistens av prostetisk graft-assosiert inflammation. Den infiserte prostetiske graft ble fullstendig fjernet og erstattet. Etter operasjonen ble antimikrobiell behandling byttet til linezolid ved 1200 mg/dag (600 mg PO BID) og clindamycin ved 1800 mg/dag (600 mg PO TID). Pasientens tilstand ble deretter forbedret, og recidiv ble ikke observert i 12 måneders oppfølging. Tidsforløpet for hans kroppstemperaturvariasjoner og antibiotikabehandlingsregim er vist i figur. Antimikrobiell følsomhetstest ble utført i henhold til retningslinjene fra Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (tabeller og). Rifampicin følsomhetstest, som ikke rutinemessig ble inkludert, ble utført etter behandlingen og avslørte resistens ved en MIC på >2 μg/ml fra Isolat 2 i løpet av vancomycin og rifampicin dosering (tabell). MRSA isolat fra pus i abscessen på den 55. sykehusdagen (Isolat 4) viste en vancomycin MIC på 4 μg/ml, som indikerer vancomycin-intermediær S. aureus (VISA) (tabell). Daptomycin MICs av MRSA isolat oppnådd fra blod og anterior mediastinal abscess kulturer ble evaluert ved mikrodiluering metoden, ved hjelp av MicroScan (Siemens, Tokyo, Japan) og frossen plate (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japan), og Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Frankrike). MRSA isolat viste følsomhet for daptomycin ved tidspunktet for innleggelsen, med MICs på ≤0.5 μg/ml, 0.5, og 0.125 μg/ml ved analyse av MicroScan, frossen plate, og Etest®, henholdsvis. Over tid økte imidlertid disse MICs til >1, 1.5, og 1.5 μg/ml, henholdsvis, som indikerer daptomycin ikke-følsomhet (tabell). Tolkninger av MIC resultater (følsom, intermediær, ikke-følsom, eller resistent) ble bestemt i henhold til retningslinjene fra CLSI. MRSA isolat med daptomycin MICs på >1 μg/ml, vancomycin MICs på 4 til 8 μg/ml, og rifampicin MICs på >2 μg/ml ble definert som daptomycin ikke-følsomhet, vancomycin-intermediær resistent, og rifampicin resistent, henholdsvis. Pulsed-field gelelektroforese ble utført ved hjelp av et dynamisk reguleringssystem for homogen elektrisk felt med konturstyrt klemme (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) som tidligere beskrevet av McDougal et al. []. Resultatene indikerte at isolatene som ble oppnådd sekvensielt i dette tilfellet, var av samme opprinnelse. Multilokus sekvenstypingsanalyse (MLST) ble utført ved å sekvensere syv husholdningsgener (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi og yqiL) basert på MLST databasen (), som beskrevet av Enright et al. []. Karakteriseringen av SCCmec[] og påvisningen av PVL-gener [] ble utført ved hjelp av polymerasekjedereaksjon som beskrevet tidligere. Typing av MRSA-isolatene avslørte at de tilhørte ST72 (1-4-1-8-4-4-3), hadde SCCmec type IV og var negative for PVL.