Dette emnet var en 22 år gammel mann med B-ALL som hadde en tredje benmarg (BM) tilbakefall før innmelding i vår kliniske protokoll ved bruk av TanCAR-T 19/22 celler. Han ble diagnostisert med B-ALL med mer enn 100 × 109/L WBC-telling og normal karyotype i januar 2016. Etter fullstendig remisjon (CR) 2, gjennomgikk han haplo-HSCT fra sin far 10 måneder etter den opprinnelige diagnosen. Han hadde hatt hemoragisk cystitt og akutt GVHD grad 1 i løpet av 2 måneder etter haplo-HSCT, som ble løst med 15 daglige doser av methylprednisolone 50 mg etterfulgt av 5 daglige doser av methylprednisolone 100 mg. Tre måneder etter seponering av cyclosporin A og methylprednisolone, opplevde han tilbakefall med 6,4% benmargsblasts når han fortsatt hadde full donor chimerisme, og utviklet seg raskt med 56,5% benmargsblasts ved flow cytometri 10,6 måneder etter haplo-HSCT, og det ble dokumentert at han hadde en ikke-detekterbar donor chimerisme samtidig. Han mottok salvage kjemoterapi med MOEP (3 daglige doser av mitoxantrone 10 mg, vindesine 4 mg, 3 daglige doser av etoposide 100 mg, og 5 daglige doser av dexamethasone 15 mg) og hadde alvorlig benmargsdepresjon og ingen respons med 65,4% benmargsblasts 1 måned etter den første syklusen av MOEP. Deretter ble han behandlet med vår haplo-CAR-T 19 celleprotokoll. Han mottok cytoreduksjons kjemoterapi med vindesine og methylprednisolone pluss hydroxyurea og lymphodepleting terapi med daunorubicin og cyclophosphamide, og hans benmargsblasts falt til 12,7% før haplo-CAR-T 19 celleinfusjon. Haplo-CAR-T 19 celler ved en dose på 4,91 × 106/kg (2,89 × 107 T celler/kg, 17% transfeksjonseffektivitet) ble administrert og induserte MRD-negativ CR (MRD-CR) og full donor chimerisme innen 2 uker etter infusjon. De infused haplo-CAR-T 19 celler viste rask ekspansjon og topp med 15,281 kopier per mikrogram DNA i løpet av de første 2 dagene etter infusjon, men falt fra 3374 kopier per mikrogram DNA på dag 7 til 468 kopier per mikrogram DNA på dag 12; methylprednisolone 160 mg og dexamethasone 5 mg ble brukt på dag 11 for behandling av grad 3 cytokine release syndrome (CRS). Han opplevde grad 3 akutt GVHD i løpet av 1 måned etter haplo-CAR-T 19 celleinfusjon, som var under kontroll med 5 daglige doser av methylprednisolone 40 mg pluss cyclosporin A 80 mg administrert fra dag 31 etter haplo-CAR-T 19 celleinfusjon. Imidlertid, 1 måned etter oppnåelse av MRD-CR, opplevde han florid progresjon med WBC-telling som økte fra 1,59 × 109 til 12,52 × 109/L og tilsvarende prosent av sirkulerende blasts som økte fra 1,39 til 67,37% i løpet av 2 uker; hans benmargs viste sterk aktiv cellulær proliferasjon med 59,67% blasts som hadde CD19+ CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD58+ CD33+ CD20− CD13− CD15−. Samtidig ble ikke-detekterbar haplo-CAR-T 19 celler og donor chimerisme dokumentert. I dette tilfellet kunne andre terapier inkludert TanCAR-T 19/22 celler i stedet for rednings-kjemoterapi eller reinfusjon av CAR-T 19 celler være en potensiell behandlingsmulighet for denne pasienten på grunn av den dårlige responsen på rednings-kjemoterapi og dårlig persistens av infuserte CAR-T 19 celler. Høyere tumorbelastning og kort tidsintervall etter seponering av steroider økte imidlertid risikoen for svikt i genereringen av autologe CAR-T celler; florid progresjon av sykdommen gjorde at det var mindre mulig å vente til steroid ble redusert. Donor-avledet TanCAR-T 19/22 cellebehandling var en optimal tilnærming for å overvinne dette problemet, men som kjent, kunne ikke haplo-CAR-T cellebehandlinger anbefales rutinemessig i tilfeller av tidligere GVHD som krevde steroider, hovedsakelig på grunn av økt bekymring for den høye risikoen for GVHD reaktivering. Etter mer nøye vurdering av de kliniske fordelene og risikoene ved den andre haplo-CAR-T celleinfusjonen ble han registrert på vår kliniske protokoll for medfølelse ved bruk av haplo-TanCAR-T 19/22 celler. Hans far gjennomgikk aferese, og de perifere blodmononukleære cellene (PBMC) ble brukt til å forberede TanCAR-T 19/22 cellene. Han mottok cytoreduktiv kjemoterapi med vindesine 4 mg og fem daglige doser av methylprednisolone 80 mg og tre daglige doser av hydroxyurea 3 g etterfulgt av en lymphodelpeting kjemoterapi med idarubicin ved en total dose på 30 mg og cyclophosphamide ved en total dose på 3 g. Planlagt benmargsaspirasjon etter den ovennevnte kjemoterapi og før haplo-TanCAR-T 19/22 celleinfusjon ble ikke utført på grunn av dårlig overholdelse av pasienten. To dager senere ble han behandlet med haplo-TanCAR-T 19/22 celler ved en total dose på 4,72 × 106 TanCAR-T 19/22 celler per kilogram (3,05 × 107 T celler per kilogram, 15% transfeksjonseffektivitet) administrert via fraksjonert dosering (D0, 30%; D1, 70%) for sikkerhetsovervejelse. Materialene og metodene som ble brukt i produksjonen av TanCAR-T 19/22 har blitt beskrevet tidligere [–], med unntak av konstruksjonen av CAR og kilden til PBMC som ble brukt for å produsere TanCAR-T 19/22 cellene. TanCAR-19/22 var et tandem CAR molekyl, som besto av en anti-CD22 scFv avledet fra mus m971 mAb [] og anti-CD19 scFv avledet fra mus FMC63 mAb [], sammen i tandem, human CD8α hengsel og transmembrane domene, og human CD137 og CD3ζ signaleringsdomene. En skjematisk av TanCAR-19/22 er vist i fig. a. PBMC som ble brukt for å produsere TanCAR-T 19/22 cellene ble samlet ved leukaferese i stedet for friskt perifert blod (PB). Fløyt cytometri ble brukt for å bestemme TanCAR-19/22 transfeksjons effektivitet og kvantifisering av haplo-TanCAR-T 19/22 celler i kliniske prøver ved hjelp av et biotin-SP-AffiniPure geit anti-mus IgG, F (ab') 2 fragment spesifikt (Jackson ImmunoResearch, USA) og PE streptavidin antistoff (BD Biosciences, USA). Haplo-TanCAR-T 19/22 celler i kliniske prøver ble også målt ved hjelp av qPCR som beskrevet []. Omfanget av donorgraft i kliniske prøver ble vurdert ved hjelp av kort tandemrepetisjonsamplifikasjon og fluorescensmerking multiplex PCR kombinert med kapillær elektroforese som beskrevet []. Serum interleukin (IL)-2, IL-6, IL-8, og IL-10 og tumor nekrosefaktor-α nivåer ble analysert som beskrevet []. BM før haplo-TanCAR-T 19/22 celleprotokoll viste dominerende blastceller med fravær av normale BM forløpere. BM strøm cytometri på dag 14 etter haplo-TanCAR-T 19/22 celleinfusjon indikerte at det var 0,73% resterende marvblasts. Det er verdt å merke seg at disse resterende leukemiske blaster viste ekspresjonsmønsteret CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD33+ CD19− CD20−, som ikke ble oppdaget ved strøm cytometri på dag 28 i fravær av ytterligere terapi. Gitt den ufullstendige gjenopprettingen av blodplater og absolutt nøytrofiltall på dag 28, oppnådde denne pasienten en MRD-CRi på dag 28 etter infusjon. Det var ikke bevis på blaster i BM verken ved BM smear eller ved strøm cytometri ved serielle tidspunkter deretter i 14 måneder. BM hadde rekonstituering av normal hematopoese på dag 56 med unntak av blodplatetall som fortsatt ikke var gjenopprettet på et nivå på 36 × 109/L på tidspunktet for denne rapporten. Full donor kimærisme ble etablert på dag 14 etter infusjon og forble stabil deretter. Etter infusjon økte og nådde haplo-TanCAR-T 19/22-cellene et nivå på 30,7 % av sirkulerende T-celler på dag 12, etterfulgt av en reduksjonsfase med et lavt nivå på 0,45 % av sirkulerende T-celler på dag 28. Dette falt sammen med eliminering av sirkulerende B-celler som var nesten ikke-detekterbar på dag 28 ved strømningscytometri. Haplo-TanCAR-T 19/22-cellene var fortsatt målbare med et lavt nivå på 2,29 % av sirkulerende T-celler og sirkulerende B-celler hadde fortsatt ikke gjenopprettet seg på tidspunktet for denne rapporten. Haplo-TanCAR-T 19/22-cellene var også tilstede ved strømningscytometri på alle tidspunktene for responsvurdering i BM oppnådd ved responsvurdering, og kronisk B-celle aplasi ble dokumentert. En samlet overensstemmelse mellom ekspansjon og persistens av haplo-TanCAR-T 19/22-celler i PB målt ved strømningscytometri og qPCR ble observert. På tidspunktet for denne rapporten var TanCAR-19/22 DNA fortsatt målbart ved qPCR med 1134 og 396 kopier per mikrogram DNA i PB og BM, henholdsvis. Etter haplo-TanCAR-T 19/22 celleinfusjon opplevde han grad 3 CRS gradet i henhold til UPenn gradskalaen [, ]. Feber på opptil 38,8 °C oppstod innen 24 timer etter haplo-TanCAR-T 19/22 celleinfusjon, varte i 11 dager og ble febrilfri på dag 12 etter behandling med en lavere dose av tocilizumab på 160 mg (1,6 mg/kg) og etanercept 50 mg på dag 8. Flere serum cytokiner hadde markert økt 7 dager etter infusjon og ble nesten tilbake til baseline verdier på dag 41, hvor interleukin (IL)-6 nivåer toppet seg på 3377 pg/mL (88-ganger over baseline) på dag 11. Aspartat aminotransferase og laktat dehydrogenase ble signifikant forhøyet 8 til 10 dager etter infusjon, toppet seg på 1529.1 U/L (38-ganger over øvre normalgrense) og 2027.8 U/L (13-ganger over baseline) på dag 12, og returnerte til baseline verdier på dag 21 med best støttebehandling. Han viste også koagulasjonsdysfunksjon med forlenget aktivert partiell tromboplastintid, forhøyet D-dimer og reduserte fibrinkonsentrasjoner, samt kapillær lekkasje med grad 2 hypoalbuminemi til tross for intensiv tilskudd av protein under CRS, som ble løst på dag 23. Den tidligere fase 3 hudakutte GVHD som var under kontroll ble reaktivert og utviklet seg raskt til fase 4 hud GVHD med nye lokale hudulcerasjoner spesielt i skrotens hud og munnslimhinne 11 dager etter haplo-TanCAR-T 19/22 celleinfusjon. Konsentrasjonen av serum total bilirubin økte kontinuerlig fra dag 12 og økte til 134 μmol/L på dag 21. På grunn av de raskt progressive hud GVHD manifestasjonene og involveringen av leveren ble lavere dose methylprednisolon 20 mg daglig som den initiale dose med påfølgende gradvis reduksjon implementert fra dag 21 og avsluttet på dag 39. Hudutslett og serum total bilirubin ble forbedret betydelig etter disse behandlingene. Imidlertid, fase 3 tarm GVHD manifestasjoner inkludert diaré skjedde fra dag 50, og serum total bilirubin økte igjen, som antydet en grad 3 akutt GVHD. Seksten doser methylprednisolon 20 mg daglig ble administrert igjen fra dag 78, og kontrollerte diaré og serum total bilirubin. Denne pasienten viste deretter moderat kronisk GVHD som manifesterte seg som skleroderma, diaré og vekttap. Vedvarende trombocytopeni med blodplater fra 15 × 109 til 43 × 109/L uten blodplatetransfusjoner kunne bli anerkjent som en manifestasjon av kronisk GVHD i forbindelse med rekonstitusjon av normal hematopoese. Den systemiske immunosuppressive behandlingen ble gradvis redusert i løpet av 2 måneder med methylprednisolon 4 mg annenhver dag og methotrexat 5 mg en gang i uken og sirolimus 1 mg daglig som en minimums vedlikeholdsdose fra dag 154 til tidspunktet for denne rapporten, og holdt den kroniske GVHD under god kontroll.