En 63 år gammel kvinne diagnostisert med alkoholisk cirrhose ble henvist til sykehuset vårt for LDLT. Blodprøvene og den fysiske undersøkelsen avslørte at levercirrhosen ble klassifisert som Child-Turcott-Pugh klassifisering C og hennes beregnede modell for terminal leversykdom (MELD) poengsum var 17. Preoperativ CT-skanning og endoskopi avslørte at hun hadde portosystemiske kollateraler, som høyre splenorenale shunt og duodenal varicose. Hun hadde mild dyspné ved anstrengelse samt tretthet. Brystrøntgen og CT-skanning viste mild kardiomegali (bryst-toraks-forhold, 56%); det ble imidlertid ikke observert noen unormale funn i lungene. Analyse av arterielt blodgass (ABG) viste mild hypoksemi ved luft fra omgivelsene (pH, 7,468; partialtrykk av karbondioksid (pCO2), 38,3 mmHg; partialtrykk av oksygen (pO2), 83,0 mmHg), selv om en radiomerket technetium makroaggregat-albumin (99mTc-MAA) perfusjonskanning viste en ubetydelig høyre-venstre shunt på 3,8 %, som indikerer fravær av hepatopulmonalt syndrom (HPS; Fig. c). Ekkokardiografi avslørte tricuspid regurgitation (TR) med estimert mPAP på 54 mmHg, TR-peak trykkgradientverdi på 62,2 mmHg, og pulmonal vaskulær motstand (PVR) på 520 dynes s/cm5 som antydet pulmonal hypertensjon. Hjertet kontraktilitet var normal med normale ejektionsfraksjoner på 65 %. Pasienten fortsatte med en hjertekateterisering, som avslørte en høy mPAP verdi (36 mmHg), høy pulmonær vaskulær motstand (476 dynes s/cm5), og normal pulmonal kapillærtrykkgradientverdi (PCWP; 9 mmHg). Pasientens hjerteytelse (CO) var 4,20 L/min, og hjerteindeks (CI) var 2,91 L/min/m2 (Tabell). I henhold til dette ble hun diagnostisert med levercirrhose ledsaget av moderat PPH. Vi startet behandling med oral tadalafil (20 mg/dag), en oral en gang daglig PDE5-inhibitor, for moderat PPH. Pasienten tolererte tadalafil-behandlingen godt. Tjuefem dager etter å ha startet tadalafil, viste en andre preoperativ ekkokardiografi en god respons på tadalafil og forbedret PPH med en estimert mPAP på 22 mmHg, TR-peak trykkgradientverdi på 26,3 mmHg, og PVR på 184 dynes s/cm5. 32 dager etter initiering av tadalafil, ble hun underkastet LDLT med en venstre lob graft fra hennes datter. Graft-versus-recipient vektforholdet var 0,76%. Dobutamin hydroklorid (3 μg/kg/min) ble administrert midlertidig etter graft reperfusjonen. Pre-eksplant portåvenetrykk var 25 mmHg under operasjonen og sank til 17 mmHg etter reperfusjonen. Operasjonen tok 9 timer og 56 minutter, mens det totale blodtapet var 1200 ml. Immunosuppresjon besto av methylprednisolon og tacrolimus. En intravenøs systemisk infusjon av prostaglandin E1 (7 ng/kg/min) ble startet etter graft reperfusjonen og fortsatte intra- og postoperativt i stedet for tadalafil [–]. Ingen hemodynamiske hendelser skjedde under operasjonen. mPAP verdiene ble kontinuerlig overvåket ved hjelp av en intra- og postoperativ hjertekateter, og verdiene sank raskt til 22 mmHg 2 dager etter LDLT (Tabell). Etter avvenning og seponering av prostaglandin E1 ble mPAP verdien værende 23 mmHg. Etter at mPAP stabiliteten ble bekreftet ble hjertekateteret fjernet. Siden mPAP verdien ble effektivt redusert bestemte vi oss for ikke å utsette pasienten for en ytterligere behandling med tadalafil. Hun viste mye ascites og hyperbilirubinemi flere uker etter LDLT, som antydet et mildt lite-for-stor syndrom. Dette syndromet ble gradvis løst ved hjelp av diuretika, og levergraft funksjonen ble gradvis forbedret uten avvisning, mens en kirurgisk infeksjon av gram-positive bacillus skjedde og hun ble behandlet med et kurs av antibiotika. Etter LDLT på POD 60, viste Doppler ekkokardiografi at TR hadde forsvunnet med lavere estimert mPAP, TR-PPG og PVR verdi fra 54 til 24 mmHg, 62.2 til 27.6 mmHg og 520 til 234 dynes s/cm5, henholdsvis, som antydet en effektiv gjenvinning av høyre hjertefunksjon. Høyre hjerte kateterisering 62 dager etter LDLT viste at mPAP verdien forble på 22 mmHg med en CO på 4.56 L/min og CI på 3.5 L/min/m2, som antydet at PPH hadde svekket seg (Tabell ). ABG analyse viste forbedret oksygenering ved romluft (pH 7.393; pCO2, 30.8 mmHg; pO2, 111.0 mmHg). Pasienten ble utskrevet 70 dager etter LDLT i god tilstand uten tegn på hjertesvikt og god levergraft funksjon. Hun har vist et godt klinisk forløp i over 2 år etter LDLT uten noen tegn på PPH. En sammenheng mellom portal hypertensjon og pulmonal hypertensjon ble først rapportert av Mantz og Craige []. PPH er definert som forhøyet PAP ledsaget av leversykdom og portal hypertensjon, mens det viktigste funnet er tydelig en forhøyet beregnet PVR [] Kriteriene for diagnosen av PPH inkluderer en forhøyet hvilende mPAP verdi ≥ 25 mmHg, en forhøyet PVR på ≥ 120 dynes s/cm5, normal PCWP (≤ 15 mmHg), og bevis på portal hypertensjon [] Imidlertid har nyere studier foreslått at PVR verdien for diagnosen av PPH bør overstige 240 eller 250 dynes s/cm5 [, ]. De mest typiske pulmonale symptomene inkluderer tretthet, dyspné ved anstrengelse, synkope, og brystsmerter; imidlertid er disse symptomene fraværende hos omtrent 60% av pasientene på diagnosetidspunktet [] Mild hypoksemi ved hvile på grunn av diffusjonsbegrensninger og TR kan være tilstede ved undersøkelse. Vår pasient møtte de diagnostiske kriteriene for PPH. PPH er mest vanlig diagnostisert 4-7 år etter diagnosen portal hypertensjon [], og jo lenger portal hypertensjon vedvarer, desto større er risikoen for PPH [, ]. Prognosen for pasienter med PPH er dårlig, med en gjennomsnittlig overlevelse på 15 måneder []. Døden oppstår på grunn av leversvikt, infeksjon eller høyre hjertefeil. Som nevnt i """"-delen, er levertransplantasjon hos pasienter med moderat til alvorlig PPH forbundet med betydelig høyere dødelighet [, ]. Derfor har flere rapporter anbefalt at en preoperativ vurdering av PPH- alvorlighetsgrad ved hjelp av hjertekateterisering er nødvendig for pasientutvelgelse og preoperativ behandling av pasienter med moderat PPH ved hjelp av vasodilatorer [,, ]. Etter disse anbefalingene har det vært flere rapporter om vellykket levertransplantasjon for pasienter med moderat til alvorlig PPH ved hjelp av vasodilatorer i den perioperative perioden som en broterapi, lik tilfellet rapportert her. Flere midler har blitt brukt til å behandle PPH før levertransplantasjon, inkludert epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], og en kombinasjon av disse midlene []. Prostanoider inkludert prostaglandin E1 (alprostadil) og prostacyklin (epoprostenol) er de mest brukte og mest effektive midlene for broterapi [–]. Et annet middel er endotelinreseptorantagonisten, bosentan. Dens negative effekt av leverdysfunksjon har begrenset bruken for dekompensert leversykdom, selv om det har blitt sett hos bare noen få pasienter. Økende bevis for effekten av PDE5 inhibitor, sildenafil, er i ferd med å komme, og det har blitt brukt til pasienter med PPH. PDE5 inhibitorer øker effekten av endogen nitrogenoksid ved å hemme nedbrytningen av budbringerstoffet syklisk guanosinmonofosfat, som fører til pulmonal vasodilatasjon og inhibering av glatt muskelproliferasjon. Selektive pulmonale vasodilatatorer har vist relativt få bivirkninger [] I tillegg er de generelt godt tolererte og har blitt brukt med hell for behandling av pulmonal hypertensjon [] Tadalafil, en annen PDE5 inhibitor, er en en gang daglig oral medisin som har vist sammenlignbar signifikant pulmonar vasorelaxasjon hos pasienter med pulmonal hypertensjon [] I vårt tilfelle, observerte vi vellykket løsning av PPH ved hjelp av tadalafil uten noen komplikasjoner eller bevis på toksisitet og med god toleranse. Inkludert den foreliggende saken, har bare noen få rapporter beskrevet LDLT for voksne pasienter med PPH [–] og noen få rapporter har beskrevet en kombinasjon av bruk av PDE5 inhibitor (sildenafil) og andre legemidler som broterapi i LDLT [–]. Pasienten i dette tilfellet opplevde en rask forbedring av PPH etter LDLT. Det er diskutabelt om PPH er reversibel etter levertransplantasjon. De fleste pasienter med PPH viser forbedret eller normalisert PAP og kan bli tatt av vasomodulerende medisinering, som vanligvis tar måneder [] I vårt tilfelle ble PPH raskt løst etter LDLT. Faktisk hadde vi i vårt tilfelle planlagt å bytte tilbake til tadalafil etter LDLT; imidlertid ble løsningen av PPH raskere enn vi hadde forventet. På den annen side krever noen pasienter langvarig behandling på grunn av vedvarende og progressiv pulmonal hypertensjon etter levertransplantasjon [] En spekulasjon for denne motsetningen er at reversibilitet kan avhenge av PPH-stadiet. Pathoetiologisk, i PPH, forårsaker vasoaktive stoffer funksjonelt pulmonal konstriktion, og forårsaker deretter endotelial proliferasjon, og vasodilatasjon av PPH sprer seg [] Progressiv PPH kan være organisk og irreversibel, og dens raske løsning etter levertransplantasjon som sett i vårt tilfelle kan delvis tilskrives det tidligere PPH-stadiet. I tillegg kan ansvaret for preoperativ behandling med en vasodilatator gjenspeile PPH-stadiet. En annen spekulasjon er sameksistensen av HPS. Det har blitt rapportert at individuelle postoperative kurs ikke kan forutses av alvorlighetsgraden av PPH [] I noen tilfeller ses samtidig eller sekvensiell utbrudd av PPH med HPS, selv om dens mekanismer er motsatte [] HPS er en pulmonal vasodilatativ prosess, mens PPH er en pulmonal vasokonstriksjon/obliterativ prosess som følge av portal hypertensjon [] Derfor kan PPH bli maskert av vasodilatasjon av okkult HPS og avslørt av løsningen av HPS etter levertransplantasjon. I vårt tilfelle var okkult HPS fraværende. Selv om disse bare er spekulasjoner, bør disse punktene vurderes og preoperativ estimering av HPS og/eller ansvar for vasodilatator kan være viktig for passende utvalg av levertransplantasjonskandidater.