I 1997 ble en 20 år gammel kvinne innlagt på sykehus på grunn av nyresvikt og nefrotisk syndrom. Hun hadde hevelser i nedre ekstremiteter og høyt blodtrykk, men ingen ledd- eller hudsymptomer. Laboratorietester viste serumkreatinin på 1,9 mg/dl, serumalbumin på 2,2 g/dl og proteinuri på 4,7 g/24 timer med hematuri. C3- og C4-nivåer ble redusert (henholdsvis 12,2 og 5,9 mg/dl), antinukleære og anti-DNA-autoantistoffer var positive. Andre autoantistoffer, inkludert anti-GBM og C3NeF, var negative. En nyrebiopsi viste generell og diffus glomerulær involvering, endocapillær hypercellularitet med luminal okklusjon og hyalintrombi. Moderat mesangial proliferasjon ble observert i tillegg til akutt inflammatorisk infiltrat. Subendoteliale avleiringer med trådløpsbilder var tilstede. Ved direkte immunofluorescens var uregelmessige avleiringer av C3, C1q, IgM, IgG og IgA tydelig i kapillærveggene og mesangium. Pasienten ble diagnostisert med aktiv, diffus, global, proliferativ glomerulonefritt klasse IV-G lupus nefritt. Hun ble behandlet med intravenøse steroider pluss oral prednison med progressiv reduksjon, og cyklofosfamidpulser i ett år, med dosejusteringer. Nyrefunksjonen ble gradvis bedre, og ett år etter sykehusinnleggelsen hadde pasienten fullstendig remisjon og behandlingen ble stoppet. Hun forble i klinisk og analytisk fullstendig remisjon i fem år, med unntak av C3-nivåer som var vedvarende under det normale området. I 2003 ble hun igjen innlagt på sykehus med nyresvikt og nefrotisk syndrom, med proteinuri 5,9 g/24 t, serumkreatinin 2,2 mg/dl, C3 10,3 og C4 1,8 mg/dl. En ny nyrebiopsi viste lignende funn som den forrige, med tegn på kronisk aktivitet. Hun gjenvant nyrefunksjonen i løpet av 5 måneder ved å motta en analog behandlingsregime som i utgangspunktet, med negativ proteinuri og analytiske parametere normalisert med det eneste unntaket av C3 nivåer (utviklingen over 7 år er vist i figur B). C3 nivåer ble dermed målt i hennes levende familiemedlemmer, og hennes mor ble funnet å ha reduserte C3 nivåer også. I 2013 ble pasienten undersøkt under informert samtykke i et forsøk på å karakterisere mulige endringer i komplement alternativ vei (AP), på jakt etter enten mutasjoner eller autoantistoffer som forårsaket disse reduserte serum C3-nivåene (metoder er beskrevet i tilleggsfilen: Metoder). Den genetiske studien avslørte at pasienten og hennes mor hadde en mutasjon i heterozygose i ekson 2 av C3-genet (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Denne mutasjonen genererer et for tidlig stopp, og antas å generere et avkortet ikke-funksjonelt protein. I tillegg til mutasjonen ble autoantistoffer mot C3, komplementfaktor B (FB), Properdin og faktor I (FI) oppdaget i pasientens serum, men ikke i morens. Serier av serumprøver ble samlet og autoantistoffer ble testet i ettertid over en periode på 16 år. Autoantistoffer til FI, C3, FB og Properdin ble oppdaget i nesten alle pasientenes undersøkte prøver, samt betydelige nivåer av sirkulerende komplekser av IgG med FB og Properdin (Tilleggsfil). Under hennes andre sykehusopphold ble autoantistoffer ikke oppdaget og forble slik i minst 4 måneder, sannsynligvis som en effekt av reduserte IgG nivåer (440 mg/dl) på grunn av høy proteinuri og den immunosuppressive behandlingen som ble mottatt. Etter det, ble autoantistoffer igjen oppdaget i høye titere, men ingen tilbakefall skjedde, med bare lave doser av hydroxychloroquine som behandling. Til tross for at pasienten hadde samme mutasjon som moren, var nivået av C3 alltid lavere enn hos moren, så funksjonelle studier ble utført for å avgjøre om autoantistoffer mot AP-proteiner var ansvarlig for denne ytterligere reduksjonen av C3. Assays ble designet for å evaluere kapasiteten til disse antistoffene for å aktivere AP, både i væskefase og på overflater. I AP-50 hemolytiske assays reduserte renset IgG fra pasienten lysis drastisk når det ble preinkubert med NHS, men lysis ble gjenopprettet når mer NHS ble tilsatt sammen med kanin erytrocytter. Denne gjenopprettelsen korrelerte med AP-aktivering i væskefase, som observert ved C3-reduksjon når det ble målt ved nefelometri etter inkubasjon av NHS med pasientens IgG. Nephelometriske C3- og C4-målinger avslørte at autoantistoffer forårsaket en 10 % reduksjon i C3, mens normale C4-nivåer ble opprettholdt for NHS. IgG renset fra samlet normalt humant serum hadde ingen effekt på C3- og C4-målingene (data ikke vist). Denne C3-reduksjonen fra NHS i væskefase ble analysert ved western blot, som viste proteolytisk spaltning av NHS C3 indusert av pasientens IgG (Tilleggsfil). Disse undersøkelsene avslørte at autoantistoffene mot AP-proteiner forårsaker aktivering av denne veien bare i væskefasen. Dette faktum, i tillegg til C3-mutasjonen, kan være ansvarlig for de reduserte C3-nivåene som er tilstede hos denne pasienten og den begrensede nyreskaden.