En 8 år gammel spayed beagle ble vist med en klage på intermitterende venstre forben lameness av 4-dagers varighet. Tydelig lameness ble ikke verdsatt ved fysisk undersøkelse; Imidlertid var betydelig smerte tydelig ved palpasjon av humeroskapular leddet. Resten av den fysiske undersøkelsen var normal med unntak av dental kalkulus og en kroppstilstand score på 7/9. Radiografisk studie under sedasjon ble anbefalt, men klienten valgte symptomatisk behandling av smerter og sengeleie. Tramadol ble foreskrevet ved 4,6 mg / kg hver 12. time i 14 dager. Pasienten returnerte 8 dager senere for vedvarende lameness. Ifølge klienten ble Tramadol gitt ved den anbefalte dosen i tre påfølgende dager, men ble avbrutt på grunn av manglende forbedring. Smerte ble igjen fremkalt ved palpasjon av venstre humeroskapular ledd, samt ved forlengelse og bøyning. Radiografiske studier ble godkjent ved dette besøket, som avslørte flere små områder av radiolucensen i den distale aspekt av ryggraden på venstre skulderblad, inkludert akromionprosessen (). Radiografiske konsultasjoner av en sertifisert radiolog uttalte en bekymring for en aggressiv lytisk lesjon; som muligens representerer en neoplastisk prosess som en primær mesenkymal tumor eller en rund celle tumor. Radiolucensen var subtil, så muligheten for at den representerte en overlagringsartefakt kunne ikke utelukkes. Radiologen anbefalte en ultralydvurdering av det berørte skulderbladet. Hvis en kortikal uregelmessighet ble identifisert ved ultralyd, bør benaspirater oppnås for cytologisk evaluering. Alternativt ble oppfølgingsradiografier foreslått å bli evaluert i 3-5 uker for å revurdere utseendet på venstre skulderblad. Carprofen ble foreskrevet ved 2,2 mg / kg to ganger daglig i 7 dager for å evaluere pasientens respons mens man avventet klientens beslutning. Klienten ringte 2 uker etter den siste avtalen og uttalte at hun hadde tatt pasienten til en annen veterinærklinikk hvor et andre sett av røntgenbilder ble tatt, som avslørte en mer uttalt radiolucensen i venstre skulderblad (bilder ikke tilgjengelig på grunn av analoge røntgenbilder som ble tatt på en annen klinikk). På grunn av alvorlighetsgraden av den pågående smerter i lemmer, valgte klienten å utføre en benbiopsi under generell anestesi i stedet for ultralyd-styrt cytologi, ettersom kostnaden for sistnevnte på en spesialklinikk var betydelig høyere enn for førstnevnte på en allmennpraksis. En fentanylplaster på 50 mcg/time ble foreskrevet og påført før benbiopsi-prosedyren ble utført dagen etter. Blodprøver utført før generell anestesi viste en liten økning i hematokrit på 55,21 % [referansespenn (RR) 37,0 % – 55,0 %] og kjemi viste en mild til moderat økning i nivåene av alkalisk fosfatase 405 U/l (RR 23,0 – 212,0 U/l) og en liten nedgang i nivåene av globulin 2,2 g/dl (RR 2,5 – 4,5 g/dl). Elektrolyttnivåene var innenfor referansespennene. En benbiopsi ble utført med J-type trefin for å skaffe tre prøver fra den proksimale scapula, som ble sendt for histopatologi. Anestesi og rekonvalesens for prosedyren var uten hendelser. Gabapentin på 7 mg/kg to ganger daglig og Carprofen på 2,2 mg/kg to ganger daglig ble foreskrevet i tillegg til Fentanylplasteret (byttet hver 72. time) for supplerende smertelindring. Eieren rapporterte at pasientens smerter var godt kontrollert med kombinasjonen av alle tre legemidlene. Laboratorieresultatene ble returnert noen dager senere, og den mikroskopiske beskrivelsen av benbiopsien ble rapportert som følger: infiltrerende, det som ser ut som reaktivt vevet ben og skjelettmuskel, er en masse sammensatt av polygonale celler arrangert i strenger og klynger. Cellene har runde kjerner, fint prikket kromatin, ubetydelige nukleoli, en moderat mengde amfofil cytoplasma, og tydelige cellekanter. Anisocytose og anisokaryose er mild til moderat. Mitoser blir av og til observert. Cellene ser ut til å omgi et hulrom fylt med svakt basofilt materiale. Osteoklaster blir av og til observert i Howsips lacunae. Biopsiresultatene ble gjennomgått av tre sertifiserte patologer og konkluderte med at det var et metastatisk karsinom. Primær karsinom ble foreslått å stamme fra brystkjertel, urinblære eller prostatavev. Ti dager etter benbiopsien gikk klienten til en sertifisert onkolog. Pasienten hadde gått ned 1,76 kg fra tidspunktet for den første presentasjonen (omkring 5 uker), men foruten en svakhet i venstre forben ble det ikke observert andre betydelige abnormiteter ved fysisk undersøkelse. En abdominal ultralyd ble utført samme dag av onkologispesialisten, som avdekket en masse i trigonområdet i urinblæren. Resten av abdominal ultralydet var normalt. Blæremassen ble aspirert perkutant og sendt for cytologisk evaluering. Med cytologiresultater som ventet ble de følgende alternativene for smerteregulering og forbedret livskvalitet tilbudt: 1) amputasjon av venstre forben, 2) stråling, eller 3) bisfosfonatbehandling pluss fortsatt oral smertemedisin i kombinasjon med en fentanylplaster. Kjemoterapi ble også diskutert, med avventende cytologiresultater. På grunn av alvorlighetsgraden av smerter i forbenet valgte eieren amputasjon av forbenet. Carprofen ble erstattet med Piroxicam på 0,26 mg/kg/dag, og Gabapentin og Fentanylplaster ble fortsatt som foreskrevet. Amputasjon ble planlagt å bli utført den følgende dagen så lenge det ikke var noen radiografiske bevis på metastase til de ikke-rammede lemmene. Røntgenbilder av bakbena ble tatt og inkluderte lumbal vertebra 6 og 7, bekken, lårben, tibia og proksimale metatarsale bein. Røntgenbilder av de ikke-rammede høyre forlemmene inkluderte cervical vertebra 2-6, thoracic vertebra 1-11, scapula, humerus, radius og ulna. Alle inkluderte bein ble gjennomgått og ble ansett å være fri for åpenbare metastatiske sykdommer på røntgenbilder. Blodprøver før generell anestesi for amputasjon av lem ble utført igjen og avslørte lignende abnormiteter som de tidligere blodprøvene. Umiddelbart før operasjonens start ringte onkolog med cytologirapporten av blæremassen. De mikroskopiske funnene av nåleaspirat av urinblæren ble rapportert som følger: et enkelt smear er stort og tett cellulært med unormale epitelceller, som er spredt i et monolag. Epitelcellene er runde og litt polygonale og har runde kjerner, fin kromatin, flere nukleoli, blå cytoplasma og et høyere nukleo-cytoplasmatisk forhold enn normale epitelceller. Det er moderate variasjoner i størrelser av celler, kjerner og nukleoli, inkludert noen store celler med stor enkelt kjerne og celler med mer enn en kjerne. Mitote celler er lett funnet. Et par celler inneholder runde, granulære, rosa inklusjoner. Et lite smear inneholder også unormale celler. Ytterligere kommentarer kommuniserte at plasseringen av massen og morfologien av de neoplastiske cellene var i samsvar med overgangscellekarcinom. Klienten ble informert om resultatene av onkologispesialisten og valgte å fortsette med den planlagte amputasjon av det venstre forlemmet. Kjemoterapi ble planlagt med onkologispesialisten 2 uker etter operasjonen. Ingen komplikasjoner oppstod under operasjonen eller gjenopprettingen. Pasienten ble utskrevet samme dag med en ny Fentanyl plaster (q72h) på plass. Samme dosering for Gabapentin og Piroxicam ble fortsatt. 14 dager etter operasjonen, ble pasienten vist til onkologspesialisten for suturfjernelse og oppstart av Mitoxantrone for TCC. Eieren rapporterte at pasienten hadde blitt gradvis svakere siden amputasjonen av lemmet og hadde opplevd episoder med bleke slimhinner. Ved fysisk undersøkelse var pasienten svak, slimhinnene ble bleke og hadde en smertefull mage. En undersøkelse som besto av en fullstendig blodtelling (CBC), abdominal ultralyd og abdominal røntgen ble utført før kjemoterapi. CBC viste en hematokrit på 14 % (RR 37,0 % - 55,0 %), hvite blodceller på 29 000 ul (RR 6 000 - 17 000 ul), og neutrofili på 13 000 ul (RR 2 000 - 10 600 ul). Den alvorlige anemi ble mistenkt å være på grunn av et gastrointestinalt sår som ble indusert av Piroxicam administrasjon. Behovet for en blodoverføring ble diskutert, samt en repetisjon av en abdominal ultralyd og røntgen, hvis man gikk videre med kjemoterapi. Abdominal ultralyd avslørte ekstrem fortykkelse av magen, ingen åpenbar fri væske, og utvidelse av urinblæren. Abdominal røntgen avslørte ingen fri gass; men en lytisk lesjon på L5 vertebra med en sekundær patologisk fraktur ble oppdaget. Selv om den berørte vertebra ikke ble tatt en biopsi av, ble det mistenkt å være et annet fjernt metastatisk sted fra TCC. Eieren valgte human eutanasi etter å ha diskutert den aggressive utviklingen av metastatisk sykdom som resulterte i en patologisk fraktur av L5-virvlene, som ga pasienten en ekstremt dårlig livskvalitet.