En 37 år gammel hvit mann ble tatt inn på akuttmottaket med akutt brystsmerter og pustevansker som forårsaket en markert reduksjon i toleranse for trening. Han benektet å ha mistet bevisstheten, å ha hatt hoste eller andre infeksjonssymptomer og hadde ingen symptomer på dyp venetrombose. Han hadde ikke en personlig eller familiehistorie med venøs tromboembolisme eller noen identifiserbare risikofaktorer. Han hadde blitt foreskrevet fluoxetin 60 mg en gang daglig oralt og promethazin 25 mg om natten oralt for lav humør og søvnløshet og led av mekanisk smerter i korsryggen, men hadde ellers ikke noen signifikante komorbiditeter. Han er en ikke-røyker, drikker alkohol innenfor anbefalte grenser, benekter rekreasjonsbruk av rusmidler og jobber som lystekniker. Ved undersøkelse var pasienten febril (temperatur 37,8 °C), hypoksisk (oksygenmetning 92 % på romluft), takypneisk (respiratorisk rate 24 pust/minutt), takykardisk (puls 120 slag/minutt), og normotensiv (blodtrykk 132/84 mmHg). Han var våken, men virket blek, med normale hjertelyde og ingen mumling hørtes. Auskultasjon av brystet var normalt, og hans underliv ble beskrevet som myk og ikke øm. Det var ingen abnormiteter ved nevrologisk undersøkelse. Elektrokardiografi (EKG) viste sinus takykardi, høyre aksiavvik, iskemiske endringer i de fremre lederne, og S1Q3T3 fenomenet. De første laboratorieresultatene er presentert i tabell. Vurdering av d-dimer ble ikke utført - vi antar fordi den kliniske mistanken om VTE var tilstrekkelig høy til å fortsette direkte til bildediagnostisering og empirisk behandling. Prøvetaking av arterieblodgass utført på romluft avslørte pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, hydrogenjonkonsentrasjon 32 nmol/L, baseoverskudd 0,7 mmol/L, laktat 1,36 mmol/L og oksygenmetning 92%. Pasienten ble rutinemessig testet negativt på polymerasekjedereaksjon (PCR) for alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) under innleggelsen, og det var ingen indikasjon for andre mikrobiologiske/serologiske tester. Pasienten ble behandlet for antatt pulmonær embolisme med subkutan tinzaparin 17 000 IU/mL og fortsatte med CTPA. CTPA bekreftet en stor pulmonær embolus, med tilhørende akutt høyre hjertestreng og utvidelse av pulmonær trunkus. Pasienten ble overført til den medisinske intensivavdelingen for overvåking og fortsatte behandling med tinzaparin. Et ekkokardiogram bekreftet funnene fra CTPA, og viste en utvidet høyre hjertekammer med svekket høyre ventrikulær funksjon og svært mild tricuspid regurgitation. Legen i trening som var ansvarlig for hans behandling på dette tidspunktet, ba også om en CT-skanning av magen og bekkenet rutinemessig for å screene for ondartethet. CT-skanning av magen og bekkenet ble også dokumentert i behandlingsplanen av to forskjellige overleger. Den samme legen i trening så på pasienten 48 timer senere og dokumenterte i notatene på den tiden at retningslinjene fra Nasjonalt institutt for helse og omsorg (NICE) datert mars 2020 sa at "ikke tilby ytterligere undersøkelser for ondartethet hos pasienter med uprovokert PE med mindre det er relevante kliniske tegn eller symptomer". Til tross for dette fortsatte pasienten med en CT-skanning uten noen symptomer eller tegn som tydet på ondartethet. Begrunnelsen for å fortsette med en CT-skanning er ikke dokumentert i notatene og vil bli adressert i diskusjonen av saken. CT avslørte en omfattende trombus som strakte seg fra den proksimale venstre eksterne iliaca vene og inn i den venstre felles iliaca vene og langs den nedre vena cava (IVC) til nivået av de renale venene. Rapporten bemerket også noen fremtredende paraaortiske knuter på nivået av de renale venene og foreslo at disse kan være reaktive. De faste abdominalorganene virket normale, og en liten venstre-sidig pleural effusjon ble bemerket. På grunn av uforklarlig lymfadenopati, anbefalte en dyktig kliniker testikkelundersøkelse. Pasienten undersøkte ikke seg selv regelmessig, men benektet testikelsymptomer. Den kliniske undersøkelsen var ikke bemerkelsesverdig, men han fortsatte uansett med ultralydundersøkelse. Ultralyd viste flere hypoekokiske og heterogene lesjoner identifisert i den høyre testikkel, den største målte 1,7 cm. Det var en viss vaskularitet i disse lesjonene med utseende som tydet på testikkelkreft. Testikkelen virket imidlertid normal i størrelse, noe som støttet funnene fra den kliniske undersøkelsen. Etter diskusjon med den lokale urologitjenesten ble det utført en vurdering av tumormarkører, som avdekket forhøyede laktatdehydrogenase (LDH) på 449 U/L (referanseområde 0-250 U/L) med beta humant korionisk gonadotropin (hCG) og alfa fetoprotein (AFP) innenfor det normale området. Differensialdiagnosen var metastatisk testikkelkreft av kimcelleopprinnelse eller lymfom. Vevsdiagnose ville være nødvendig for å bekrefte diagnosen og veilede behandlingen; imidlertid ble orkidektomi komplisert av behovet for antikoagulasjon i sammenheng med betydelig tromboembolisk sykdom. Etter tverrfaglig diskusjon ble pasienten utskrevet for å fortsette antikoagulantbehandling med tinzaparin med en plan for forsinket orkidektomi etter reduksjon i blodpropp. På råd fra hematologitjenesten ble tinzaparin endret til subkutan enoxaparin på grunn av subterapeutiske anti-Xa nivåer etter utskrivning. Dosen ble justert flere ganger; på tidspunktet for skrivingen fortsetter pasienten på enoxaparin 140 mg to ganger daglig. Andre medisiner som ble administrert var co-codamol 30/500 oralt etter behov for behandling av smerter, allopurinol 300 mg en gang daglig oralt for å redusere risikoen for spontan tumorlysis syndrom, og pasientens preadmission medisiner: fluoxetine 60 mg en gang daglig oralt og promethazine 25 mg en gang daglig oralt, som alle ble fortsatt på lang sikt. Varigheten av antikoagulering hadde ennå ikke blitt bestemt på tidspunktet for utskrivning, i påvente av kreftbehandling og oppfølging i rett tid. Dessverre viste gjentatt avbildning 20 dager etter presentasjonen en progresjon av IVC-tromben og vedvarende pulmonale arteriefyllingdefekter, som tilsvarer pulmonal embolisme. IVC-filterinnføring ble utført for å lette høyre orchidektomi, som avslørte 35 mm seminom med invasjon av rete testis og hilar mykt vev. Orkektomi ble komplisert av et hematom i pungen, som ble fjernet kirurgisk. En gjentatt CT-skanning viste at aortocaval adenopatien hadde økt i volum fra tidligere skanninger. Etter en tverrfaglig diskusjon ble pasientens sykdom klassifisert som et seminom i trinn 2A, og det ble besluttet å fortsette med adjuvant strålebehandling (30 Gray i 15 fraksjoner), som ble fullført i desember 2020. Mindre enn en måned senere ble abdominal CT-skanning gjentatt for å vurdere trombebelastningen før fjerning av IVC-filteret. Dette viste dessverre flere pulmonale og hepatiske metastaser. Det ble besluttet å fortsette med kjemoterapi med bleomycin, etoposid og platina (cisplatin) (BEP), og pasienten fullførte fire sykluser i april 2021. En gjentatt CT-skanning viste god respons på kjemoterapi, og pasienten har det bra. Han fortsetter med terapeutisk antikoagulering med enoxaparin og venter på en spesialistvurdering fra hematologitjenesten for å bestemme varigheten av behandlingen.