En tidligere frisk 12 måneder gammel gutt ble tatt med til sykehuset med en lammelse av den høyre 6. nerven syv dager etter hans rutinemessige 12 måneders vaksinasjoner: meslinger, kusma, røde hunder (MMR) (Priorix®, GSK) og Haemophilus influenzae type b (Hib) – hepatitt B (Comvax®, Merck). Han hadde vært frisk de første fire dagene etter vaksinasjon, men ble deretter rapportert av besteforeldrene å ha en "skjevhet" og virke sløv. Han ble tatt med til legevakten på dag syv etter vaksinasjon på grunn av vedvarende bekymringer om hans uvanlige øyebevegelser. To måneder tidligere hadde han fått sin andre catch-up dose av 7-valent pneumokokkkonjugatvaksine (Prevenar®, Wyeth Vaccines) og meningokokkstamme C konjugatvaksine (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Han hadde ikke opplevd noen bivirkninger fra noen av sine tidligere vaksinasjoner, som var oppdatert for hans alder i henhold til den rutinemessige australske nasjonale immuniseringsplan []. Han hadde en tidligere historie med nødlevering ved 36 ukers svangerskap ved keisersnitt for tvilling-tvilling transfusjon etter en tvillinggraviditet unnfanget ved in vitro fertilisering. Det var ingen signifikante neonatalproblemer og han var utviklingsmessig alderstilpasset. Ved innleggelsen var han febril, blodtrykk 117/59, puls 120/min, respirasjonsrate 30/min og oksygenmetning 95%. Det var ingen historie om foregående viral sykdom eller prodrom og ingen symptomer utviklet seg under innleggelsen. Videre evaluering av en pediatrisk nevrolog og øyelege bekreftet en isolert parese av den høyre 6. nerve, uten bevis på ansikts asymmetri. Det var mild plagiocephali, med en hodebunns omkrets på 46,5 cm (50. percentil). Ingen ptosis var tydelig, og fundoskopisk undersøkelse var normal. De første blodundersøkelsene inkluderte en normal full blodundersøkelse (Hb 128 g/L; Platelets 284 x109/L; leukocytter 11.1 x 109/L og normale baseline elektrolytter, leverfunksjonstester, kreatinkinase (CK) og serumkalsiumnivåer. Erytrocytt sedimenteringshastigheten (ESR) var normal (3 mm/hr). Neuroavbildning med magnetisk resonansavbildning (MRI) og angiografi (MRA) av hjernen viste ingen intrakraniale abnormiteter. Undersøkelse av cerebrospinalvæske (CSF) viste ingen hvite celler, 89 røde celler x106/L, protein på 0,19 g/L (0,20-0,40), glukose 2,8 mmol/L (2,8-4,0) og laktat på 1,2 mmol/L. Et tilfeldig blodglukosenivå var 6,0 mmol/l. Det var ingen vekst på CSF-kulturer. Åpningstrykket i CSF var 31 cm CSF, men dette ble oppnådd ved det tredje forsøket på en lumbalpunktur i et skrikende barn, og trykket var derfor sannsynligvis kunstig forhøyet. Acetylcholinreseptor antistoffer var negative (0,2 nmol/L). De differensialdiagnosene med denne presentasjonen inkluderte en post viral 6. nervespasme, idiopatisk kranialnervespasme, myasthenia gravis og godartet intrakranial hypertensjon. Han ble først behandlet med Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg tre ganger daglig. Dette ble deretter økt til 10 mg tre ganger daglig, men uten endring i kliniske tegn ble behandlingen avsluttet. Den 6. nervespasmen vedvarte en uke etter vaksinasjon, men ble helt løst spontant i løpet av de neste seks ukene, med løsning bekreftet ved øyelegg-oppfølging. Barnet ble deretter presentert igjen 20 måneder senere med en gjentakende episode av en paralyse av den høyre 6. nerve. Ved denne anledningen startet den etter en annen vaksinasjon med levende virus – Varicella (Varivax® Merck) gitt fire uker tidligere. Igjen var det ingen viral prodrome, og han hadde vært våken og hadde det bra. Han ble tatt med til sykehuset for evaluering fem uker etter vaksinasjon. En gjentatt undersøkelse av en øyelege og en pediatrisk nevrolog bekreftet igjen en isolert paralyse av den 6. nerve uten bevis på papilledema. Han var feberfri og hadde en stabil blodgjennomstrømning. Paralyten ble forverret over de neste to dagene, og ble deretter betydelig bedre over de neste 7–10 dagene og ble helt borte etter 5 uker, nå totalt 9 uker etter vaksinasjon. Ved denne presentasjonen hadde han ikke noen nevro-bildediagnostisering, CSF-analyse eller gjentatte blodundersøkelser. I løpet av de neste 12 månedene tolererte barnet en rekke virusinfeksjoner uten at skjelvingen eller nevrologiske symptomer ble gjentatt. Han ble jevnlig undersøkt av øyelege uten at det ble oppdaget noen abnormiteter. En oppfølging med pediatrisk nevrolog to år gammel bekreftet en normal undersøkelse, med alle passende utviklingsmessige milepæler nådd. Etter en detaljert diskusjon med familien ble det anbefalt at ytterligere levende svekkede vaksiner ikke ble administrert, selv om den rutinemessige australske immuniseringsplanen inkluderer en MMR-vaksine (2. dose) ved 4 års alder. [] Hovedårsaken til dette rådet var at ingen tidligere tilbakevendende tilfeller hadde blitt rapportert i den vitenskapelige litteraturen og derfor var sikkerheten til ytterligere levende svekkede vaksiner i denne innstillingen ukjent.