En 58 år gammel kvinnelig pasient ble innlagt på et lokalt sykehus og klaget på abdominal hevelse, smerter i høyre øvre kvadrant, støy, dyspné, intoleranse for anstrengelser og diffus ødemdannelse. Pasienten hadde ingen historie med alkoholmisbruk, men en historie med eggstokksvulstoperasjon og flere svangerskap. En fysisk undersøkelse avdekket en stor mengde ascites. Ekkokardiografi viste kardiomegali og tegn på høy-effekt hjertesvikt. Ultralyd (US) og datatommografi (CT) viste en stor APF mellom den utskiftede venstre leverarterien og den venstre gastriske arterien som drenerer inn i den venstre portalvenen og forårsaker en gigantisk aneurisme. Fysikalsk og laboratorisk undersøkelse var som følger; puls var 80 slag/min og arterielt blodtrykk var 160/90 mmHg, ingen tegn på gulsott. Leverfunksjonstester var innenfor normale grenser. Serumkreatininnivå var 2,5 mg/dl (normalt område 0,5–1,1 mg/dl). Virale markører for hepatitt var negative for HBV, HCV og HIV. US undersøkelse viste massiv ascites, makrolobulasjon av leverkonturen som viste kronisk leversykdom, splenomegali (16 cm) og store tubulære strukturer i venstre leverlobe. Farge Doppler ultralyd (CDUS) viste direkte arteriovenøse fistler mellom utvidet venstre leverarterie og venstre portalvenen. Det var et gigantisk saccular aneurisme (130x90mm) som stammet fra venstre portalvenen. Høyre portalvenen var utvidet også og hovedportalvenen viste hepatopedal strømningsretning. Triphasic computed tomography bekreftet US og RDUS funn. En diagnostisk celiac angiografi ble utført i utgangspunktet. Cøliakal arterien ble selektivt kateterisert med 5F Simmons 1 kateter (Terumo, Leuven, Belgia). Angiografi viste direkte fistler mellom den venstre hepatiske arterien og den venstre portalvenen gjennom et enkelt stort vindu. Den selektive kateteriseringen av den venstre hepatiske arterien kunne ikke bli realisert til tross for alle forsøk på grunn av den sterke tortuositeten og vinkelen til den cøliakale og felles hepatiske arterien. 8F kateter ble plassert i den høyre nedre kvadranten av bukhulen og totalt 24 000 cc (6000 cc/d) ascites væske ble drenert før neste økt. På den følgende sesjonen ble en amerikansk guidet perkutan transhepatisk punktering av den venstre hepatiske arterien planlagt. Vi eliminerte muligheten for transhepatisk portalvenetilgang på grunn av den aneurysmale utvidelsen av portalvenen, risikoen for AVP-migrasjon var relativt høy. I første trinn ble en tarmarteriekateterisering utført og baseline angiogrammer ble oppnådd. Doppler-undersøkelse viste at portalvenen viste en aneurysmal utvidelse (33 mm) og en tortuøs bane umiddelbart etter fistulalokaliseringen. Hepatisk arterie viste rett bane og mindre diameter (17 mm). Arteriel tilgang ble oppnådd under amerikansk veiledning med AccuStick II-introduserende system (Boston Scientific, Marlborough, USA). Etter arteriepunksjon med 21G nål ble 0.018″ guidewire avansert. Systemet ble oppskalert for å bytte 0.035″ guidewire og 7F introduserende hylse (Boston Scientific, Marlborough, USA) ble avansert inn i den hepatiske arterien. Etter kontrollangiogrammer ble oppnådd, ble 22x18mm Amplatzer II vaskulær plugg (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA) brukt gjennom den vaskulære hylsen i den venstre hepatiske arterien proksimalt til fistulalokaliseringen. Coil embolisering ble utført for fullstendig okklusjon av den gjenværende posen og tilgangsrøret med 10x14mm og 10x30mm komplekse spiralbare spoler (Boston Scientific, Marlborough, USA). Angiografibilder viste fullstendig stans av strømmen gjennom fistulen. US viste umiddelbar trombose i den drenerende portalvenesegmentet og aneurysmposen distalt til fistulalokaliseringen. Pasientens status var stabil i den postoperative perioden. Leverfunksjonstester viste ingen abnormitet, og serumkreatininnivået sank dramatisk. De første månedene med oppfølging av laboratorietester var normale og kontroll CT angiografi viste fullstendig stans i strømmen og ingen fylling av aneurismet ble observert. Pasienten er nå i 9. måned med oppfølging, hun er symptomfri, og blodprøvene hennes er innenfor normalområdet. Kontroll RDUS og CTA viste en helt trombosert aneurysmekk og portalstrømmen ble bevart.