En 49 år gammel mann som hadde opplevd feber og kulderystelser i en halv dag ble innlagt på Shanglin County Hospital i Guangxi-provinsen i Kina den 19. desember 2016. Han viste ytterligere symptomer inkludert hodepine, smerter i kroppen og hoste (tabell). Ved forespørsel om reisehistorikk informerte han legen om at han hadde vært i Ghana i ett år og tre måneder (8/15/2015–11/10/2016) og kom hjem for 39 dager siden. Han forklarte at han under oppholdet i Ghana hadde opplevd to episoder med malaria (arterie ukjent); hans siste episode av malaria var omtrent et halvt år siden og begge ganger ble han selv behandlet med artemisinmedisiner. Ved inntak veide han 70,2 kg, hans aksillære temperatur var 38,0 °C, og hans puls, blodtrykk og respirasjonsrate var 92 slag/min, 91/60 mmHg og 20 pust/min, henholdsvis. Med sin nylige reisehistorikk ble det tatt blodprøver for generell hematologi og blodkjemi, og en dråpe av blodet ble brukt til å lage en tynn smøre for malaria-diagnose ved mikroskopi. Mikroskopisk undersøkelse av det Giemsa-fargede blodsmøret avslørte P. vivax parasitter. Blodprøver viste økninger i hvite blodceller (14,25 × 109/L; referanseområde 4–10 × 109), nøytrofiltall (85,0%; 43–76%), og C-reaktivt protein (142,29 mg/L). Han var bevisst og orientert om tid, sted og person. Han var ikke dehydrert, blek eller i respiratorisk nød. Siden han ikke hadde noen alvorlige symptomer ble han diagnostisert som å ha ukomplisert vivax malaria. Han tilbrakte tre dager på fylkessykehuset og ble gitt tre dager med oral CQ-terapi (totalt 1550 mg). For å hjelpe til med å løse symptomene raskere ble han også gitt intravenøse (IV) injeksjoner av artesunate (totaldose på 420 mg, initial dose på 120 mg, deretter delt i 5 ganger 60 mg med 12 timers intervaller). I mellomtiden, etter å ha bekreftet at han var G6PD normal, ble en 8-dagers kurs med PQ (22,5 mg/dag) startet. Feberen ble fjernet innen en dag og parasitemien ble fjernet innen to dager. Pasienten ble utskrevet på dag fire med instruksjoner for oppfølgingsbesøk hvis symptomene dukket opp igjen. Administrering av de resterende fem dagene av PQ var direkte observert terapi (DOT) av lokalt senter for sykdomskontroll (CDC) personell for å sikre overholdelse. Det andre febrile paroksysme-angrepet skjedde 58 dager senere den 15. februar 2017, og han ble tatt inn på fyllesykehuset igjen med lignende symptomer som ved det første angrepet og ble diagnostisert med P. vivax malaria ved mikroskopi (tabell). Pasienten hadde ikke forlatt Guanxi-provinsen i løpet av de 58 dagene mellom disse to angrepene. Han ble innlagt på sykehus i seks dager og ble behandlet med den samme CQ/PQ-kombinasjonen, sammen med elleve IV-injeksjoner av artesunate (totaldose på 660 mg med et intervall på 12 timer). Gitt at legen ikke var sikker på om dette gjentatte angrepet var på grunn av klorkinresistens eller potensiell blandet infeksjon med P. falciparum, ble han ved utskrivning gitt ytterligere tre dager med en artemisininbasert kombinasjonsterapi (ACT), artesunate-amodiaquine, som har et annet aminoquinolin-medikament. Både ACT og PQ ble administrert som DOT av lokalt CDC-personell. 113 dager senere, den 8. juni 2017, ble han rammet av et tredje angrep av bekreftet P. vivax malaria og ble innlagt på sykehus i seks dager. Han ble behandlet med samme terapi som for det andre angrepet inkludert 8 dagers PQ. Hjemme ble han behandlet med en annen ACT, dihydroartemisinin-piperaquine i tre dager. 88 dager senere, den 4. september 2017, ble han rammet av et fjerde angrep av bekreftet vivax malaria. Denne gangen ble han ikke innlagt på sykehus, men det samme CQ/PQ-regimet ble foreskrevet sammen med tre dagers oral behandling med dihydroartemisinin-piperaquine. Alle behandlinger ble tatt hjemme og overvåket av lokalt CDC-personell. Til tross for at denne pasienten bodde i et malariafritt område hele tiden etter å ha returnert fra Ghana, hadde han det femte angrepet av vivax malaria 232 dager senere, den 24. april 2018, 491 dager fra det første angrepet. Han ble innlagt på sykehus i tre dager og ble gitt IV injeksjon av artesunate seks ganger med 12 timers intervall (120 mg hver ved de første tre injeksjonene og 60 mg hver ved de tre påfølgende injeksjonene). PQ ble ikke foreskrevet ettersom det ble vurdert som ikke effektivt. I stedet ble han behandlet med azithromycin (500 mg/dag) i syv dager. Ved utskrivning ble han også gitt ytterligere tre dager med dihydroartemisinin-piperaquine. På tidspunktet for dette intervjuet hadde han vært sunn i 330 dager etter denne siste episoden av vivax malaria. Venøst blod ble samlet inn ved diagnosetidspunktet ved det første, andre, tredje og femte angrep. Blodprøver ble brukt for molekylær diagnose og genotyping ved laboratoriet ved Kunming Medical University. For hver prøve ble total DNA ekstrahert fra 0,2 ml venøst blod ved hjelp av High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Sveits) ved å følge produsentens instruksjoner og eluert i 100 ul vann. Plasmodium arter ble identifisert ved hjelp av nestet PCR rettet mot 18S rRNA-genene ved hjelp av genusspesifikke og artsspesifikke primere for P. falciparum, P. vivax, P. malariae og P. ovale []. PCR-resultatene viste at alle prøvene var positive bare for P. vivax (data ikke vist). For å avgjøre om tilbakefallene ble forårsaket av forskjellige parasittstammer, ble det gjort en genotyping av det polymorfe P. vivax merozoittoverflateprotein (PvMSP) 3α-genet ved hjelp av PCR-innføyelser og restriksjonsfragmentlengdepolymorfisme (PCR/RFLP) metoder beskrevet tidligere []. PCR av PvMSP3α alene oppdaget en lignende båndstørrelse for de første tre angrepene, men PCR-produktet fra det femte angrepet var mindre. Digestion av PvMSP3α ved hjelp av HhaI viste de samme restriksjonsmønstrene for de første tre angrepene, mens det femte angrepet var klart forskjellig, noe som antyder at de første tre angrepene sannsynligvis var på grunn av den samme parasittestammen, mens det siste angrepet var fra en annen parasittestamme. Siden effektiviteten av PQ for radikal kur av vivax malaria påvirkes av verts CYP2D6 aktivitet, ønsket vi å bestemme om svikten av PQ i dette tilfellet kunne være knyttet til CYP2D6 genotyper som antyder dårlig metabolisering av PQ. SNP-ene i CYP2D6 ble bestemt ved PCR amplifikasjon av den fullstendige CYP2D6 kodende region ved hjelp av et høyfølsomt enzym og sekvensering av PCR produktene, tilsvarende en tidligere beskrevet metode []. Real-time PCR ble utført for å bestemme CYP2D6 genkopiantall ved hjelp av en tidligere beskrevet metode [], og resultatet viste at CYP2D6 genet i denne pasienten var en enkelt kopi.