Pasienten var en 79 år gammel japansk mann som bodde i den sørvestlige delen av Japan. Han hadde gjennomgått hemodialyse i 4 år på grunn av diabetisk nefropati i sluttfasen. Han hadde jobbet i en bambuslund rundt huset sitt i 4 dager rett før innleggelsen (dag − 4 til dag − 1). Svimmelhet oppstod på dag − 1, og neste dag besøkte han en lokal klinikk (dag 0). En blodprøve viste trombocytopeni [blodplateantall på 71 000/μL (normalt område 158 000-348 000/μL)] og forhøyede leverenzymer [aspartat transaminase på 287 U/L (normalt område 13–30 U/L) og alanintransaminase på 139 U/L (normalt område 10–42 U/L)]. Bevissthetsforstyrrelser oppstod, og han ble deretter henvist til og innlagt på Nagasaki University Hospital samme dag (dag 0). Ved innleggelsen (dag 0) viste pasienten døsighet med en Japan Coma Scale på II-20 og en Glasgow Coma Scale på 14/15 (E3V5M6). Han hadde en kroppstemperatur på 38,4 °C, blodtrykk på 141/75 mmHg, puls på 84 slag/min, og respirasjonstakt på 16 pust/min. Oksygenmetningen var 92 % på romluft. En hovent kryssbitt av et blodsugende insekt ble funnet på overflaten av det høyre forkammeret. Palpable cervical og inguinal lymfeknuter ble funnet på høyre side. Han hadde flere røde flekker på venstre lår og erytem assosiert med eksfoliering på lysken på begge sider. Hans bryst/abdomen undersøkelse avslørte ikke noen unormale funn. Nakkestivhet var ikke tydelig. Blodtestresultater fra den første undersøkelse vises i "Ytterligere fil". Hematologitest viste pancytopeni, med en hvite blodcelle telling på 1800/μL (normal rekkevidde 3300-8600/μL), hemoglobin på 10.9 g/dL (normal rekkevidde 13.7–16.8 g/dL), og blodplate telling på 52,000/μL. Biokjemiske tester viste økning i leverenzymer [aspartat transaminase på 347 U/L, alanintransaminase på 151 U/L, gamma glutamyltransferase på 109 U/L (normal rekkevidde 13–64 U/L), og laktat dehydrogenase på 878 U/L (normal rekkevidde 124–222 U/L)]. Serumnivåer av ferritin og løselig interleukin-2 reseptor var henholdsvis 2627 ng/mL (normal rekkevidde 40–465 ng/mL) og 2135 U/mL (normal rekkevidde 127–582 U/mL). Hæmacytose ble observert i benmargsaspirater. Blodkultur avslørte ingen mikroorganismer. Høyre aksillær lymfadenopati ble observert i en bryst- og buk-røntgen/kontrastforsterket CT-skanning. Det var ingen spesielt unormale funn i en ikke-kontrast-hjerneskanning, elektrokardiogram eller ekkokardiografi. Ved innleggelsen (dag 0) inkluderte differensialdiagnoser SFTS og rickettsialinfeksjoner. I samsvar med behandlingen for alvorlige rickettsialinfeksjoner startet vi infusjon av minocycline (200 mg/dag) og levofloxacin (500 mg/dag) kombinert med blodtransfusjoner og administrering av rekombinant humant trombomodulin (8320 U/dag) og både serum Aspergillus og Candida antigen var positive med en verdi på 4,6 for Aspergillus antigen (negativ cutoff indeks < 0,5), ble den sentrale venøse kateteret erstattet, og presumptiv terapi med caspofungin 70 mg/dag ble initiert. Etter det ble serum Cryptococcus antigen positivt (titer; 1:1), og med tanke på muligheten for trichosporonosis ble voriconazol 280 mg/dag lagt til behandlingregimet. På dag 5, nådde serum SFTSV-RNA nivået en topp (9,31 log10 kopier/mL) og deretter ble det redusert. På dag 6, ble alvorlig melena oppdaget. Nedre gastrointestinal endoskopi viste slim og blodig avføring, intestinal ødem, og alvorlig rektal blødning. En avføringskultur oppdaget Candida glabrata. På dag 8, økte β-D glukan nivåer ytterligere til 425,5 pg/mL, og en blodkultur oppdaget Candida glabrata; derfor vurderte vi at bakteriell translokasjon skjedde fra tarmen. Caspofungin og voriconazol ble endret til liposomal amphotericin B 250 mg/dag, og meropenem ble endret til kombinasjonsbehandling med tazobactam/piperacillin og vancomycin. Leverenzymnivåene nådde en topp på dag 8, etter som de hadde en tendens til å redusere. Etter dag 12, ble blodtransfusjon unødvendig. Fordi svekket bevissthet fortsatte selv etter at sedativet ble avbrutt, ble encefalopati mistenkt. En lumbal punktering ble utført på dag 13, og CSF ble oppnådd. qRT-PCR av CSF for å påvise SFTSV var positiv med en verdi på 4,10 log10 kopier/mL. På dag 16, falt serum SFTSV-RNA nivået under det detekterbare nivået. På dag 31, ble pasienten utskrevet fra intensivavdelingen, og nivået av bevissthet ble forbedret omtrent en måned etter sykdomsdebut. Det var en hoven høyre aksillær lymfeknude ved den første undersøkelsen, som forble hoven etter at virus forsvant fra blodet. Imidlertid kunne vi ikke bedømme om SFTSV forble i lymfeknuden fordi vi ikke utførte en lymfeknude biopsi. Selv om en bryst CT-skanning ved innleggelse ikke viste klare funn av lungebetennelse, ble infiltrative skygger på basalområdet av begge lungene funnet ved en bryst CT-skanning på dag 9. I bronkoalveolar vaskevæske (BALF) oppnådd på dag 21, var neutrofiler dominerende i den cellulære fraksjonen, men generelle typer bakterier ble ikke oppdaget, sannsynligvis fordi bredspektrede antimikrobielle midler allerede var blitt administrert. Cryptococcus antigen (titer; 1:2), Aspergillus antigen (en verdi på 8,6), og SFTSV-RNA (2,51 log10 kopier/mL) ble imidlertid oppdaget, og Aspergillus niger ble dyrket fra BALF. Derfor spekulerte vi på at sopp-lungebetennelse ble indusert av forbigående immunosuppresjon forårsaket av SFTSV-infeksjon og fortsatt liposomal amphotericin B-administrasjon. En bryst CT-skanning på dag 30 viste at infiltrative skygger var organisert generelt. Liposomal amphotericin B og tazobactam/piperacillin ble avbrutt på dag 37 og 42, henholdsvis. En svak jordglass opasitet forble, men infiltrative skygger ble bedre på dag 51. Selv om β-D glukan nivåer forble høye og Aspergillus antigen var vedvarende positiv, var det ingen tilbakefall av aspergillosis eller candidemia. SFTSV-RNA ble vedvarende oppdaget i sputumet til og med dag 71 til tross for dens forsvinning i blodet på dag 16. Etter å ha bekreftet at SFTSV-RNA ble negativ i sputumet på dag 127, stoppet vi å utføre dråpeisolerings forholdsregler på pasienten.