En 59 år gammel kvinne med en medisinsk historie med atrieflimmer og tidligere hjertekirurgi ble innlagt på sykehuset med alvorlig hjertesvikt. Ved innleggelsen hadde hun symptomer på hjertesvikt av funksjonsklasse IV i henhold til New York Heart Association, og et systolisk murmur over apex av grad 4/6 ble notert. Pasienten hadde blitt diagnostisert med en medfødt atriell septumdefekt (ASD) for 45 år siden og ble kirurgisk reparert. 13 år før innlegningen fikk hun en mitralventil erstatning ved hjelp av en Perimount Magna Mitral 29 mm ventil (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), trikuspidalsventilreparasjon og permanent pacemakerimplantasjon på grunn av alvorlig mitralregurgitering, trikuspidalsregurgitering og takybradi syndrom. Ekkokardiografi avdekket at pasienten hadde bevart biventrikulær funksjon og en velfungerende reparert trikuspidalventil. Imidlertid hadde mitralbioprostesen degenerert, noe som resulterte i alvorlig regurgitering ( og). Etter en grundig diskusjon med pasienten og hennes familie, avviste de muligheten for trido-kirurgi. Som et resultat bestemte vårt tverrfaglige hjerte-team seg for å utføre en transkateter mitralventil-i-ventil-implantasjon for å erstatte den mislykkede bioprostesen. Før prosedyren avslørte en CT-skanning et fortykket forkammerseptum, muligens på grunn av pasientens tidligere ASD-reparasjon. Basert på funnene i CT-skanningen ble en transapikal tilnærming valgt. CT-målingen ga viktige parametere, inkludert følgende: aorto-mitral vinkel på 128 °; neo-venstre ventrikulære utstrømnings-trakt (LVOT) areal på 203 mm2; og indre diameter av mitral bioprostesen på 27 mm ( og ), derfor ble en 29 mm Sapien 3 ventil valgt for prosedyren. En midlertidig endokardisk pacing-ledning ble satt inn i høyre ventrikkel gjennom høyre lårvene. Den optimale apex-posisjon for transapikal tilnærming ble bestemt ved hjelp av ekkokardiografisk og CT-veiledning, og deretter ble en venstre anterolateral torakotomi utført for å få tilgang til perikardiet. Etter en transapikal punktering ble en 21F Edwards Certitude-introduserende kappe satt inn og en 0,035-styreledning ble introdusert gjennom ventrikkelen mot mitralprotesen, og nådde til slutt den høyre øvre lungevenen. Deretter ble ledningen erstattet med en Safari-ledning. Under veiledning av fluoroskopi og transoesofageal ekkokardiografi ble Sapien 3-ventilen vellykket krysset og plassert i den kirurgiske bioprostesen. Ventilutplassering ble utført under rask ventrikulær pacing, selv om vi la merke til at den sentrale markøren for ballongen hadde flyttet seg til den distale delen av Sapien 3-ventilen (). Dessverre forårsaket den delvis fylte distale delen av ballongen at ventilen emboliserte i venstre ventrikkel ( og ). For å flytte den emboliserte klaffen tilbake til mitralposisjonen prøvde vi å fange den igjen ved hjelp av Lasso-metoden, ved å fange inn den emboliserte klaffens ramme med en 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) via parallell tilgang, men dessverre var denne tilnærmingen ikke vellykket (). I stedet ble Sapien 3-klaffen i stand til å bli omdirigert og krysset den bioprostetiske ring ( og ). Under den andre klaffutplasseringen ble imidlertid bare den proksimale delen av ballongen blåst opp (), som presset klaffen oppover og fikk den til å embolisere i venstre atrium (). Da pasienten var hemodynamisk stabil, brukte vi Safari-tråden for å sikre den emboliserte klaffen mot forkammerveggen for å forhindre rotasjon. Deretter førte vi den deflaterte utplasseringsballongen inn i den delvis åpne rammen av den emboliserte klaffen og blåste opp ballongen med et lavt volum, som heldigvis forankret klaffen på plass. Vi trakk deretter hele systemet tilbake i den bioprostetiske mitralklaffen (), og Sapien 3-klaffen kunne krysse den bioprostetiske ring igjen og reposisjonere seg riktig (). Endelig ble klaffen vellykket utplassert ( og ). Det endelige resultatet var tilfredsstillende, den nye klaffen fungerte godt uten paravalvulær lekkasje. Pasienten ble utskrevet etter et begivenhetsløst sykehusopphold, og hennes hjertesvikt-symptomer ble forbedret til funksjonsklasse I-status.