En tidligere frisk 15 år gammel jente ble presentert med atferdsendringer med usammenhengende tale, rastløshet, angst, og uttrykte følelsen av at "alt skjer med meg" etter å ha deltatt på et 2-dagers åndelig retreat. En uke før presentasjonen av psykiatriske symptomer hadde hun uspesifikke forkjølelsessymptomer, men uten feber. På den andre dagen av psykiatrisk presentasjon hadde hun en forbigående periode med agitasjon og visuelle hallusinasjoner med spontan remisjon (hun så Jesus og sine avdøde besteforeldre). På den tredje dagen ble hun tatt med til akuttmottaket (ER), for første gang, på grunn av en episode av agitasjon og taleblokkering som skjedde på skolen. Samtidig hadde hun somatiske manifestasjoner, som problemer med å svelge, odynophagia for vann og matavvisning. Hun viste regressiv atferd, som å be om hjelp til grunnleggende hygiene og å nekte å sove alene. På dette tidspunktet ble episodiske taleendringer, som echolalia og verbal perseveration og intermediær søvnløshet dokumentert. Det var ingen endringer i tankestrømmen eller indikasjon på uorganisert atferd. Pasienten ble medisinert med risperidon (0,5 mg en gang daglig) av ER-barne- og ungdomspsykiatri-assistenten, og henvist til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Noen timer senere ble hun imidlertid tatt inn på pediatrisk ER igjen med panikk symptomer (tachypnea, tachycardia, skjelvende hender og svetting). Hun ble utskrevet og medisinert med lorazepam (0,5 mg to ganger daglig) og risperidon (1 mg en gang daglig) uten forbedring, nemlig at den visuelle hallusinasjonen fortsatte. Ved den første polikliniske avtalen med barne- og ungdomspsykiatrien (dag 7 etter symptomstart), ble hun orientert og viste uekspressiv mimikk, provosert tale og psykomotorisk retardasjon. Ingen endringer i form, rytme eller flyt av tanker eller vrangforestillinger ble dokumentert. Pasienten hadde angst uten humørsvingninger, selv om hun hadde en regressiv holdning. Pasienten ble medisinert med anxiolytika (diazepam 5 mg to ganger daglig), og risperidon (1 mg) ble økt til to ganger daglig. Ved den neste avtalen med barne- og ungdomspsykiatrien (dag 10 av sykdommen), opprettholdt hun episoder av agitasjon med skjelving i overkroppen, skriking og et desperat blikk som ble tilskrevet hallusinasjoner, ifølge familien. Under disse episodene sa pasienten at "de er etter meg (...) jeg er en helgen (...) ingen vil overleve...". Ved andre anledninger opplevde hun perioder med elation, med en tendens til å synge og uttrykke grandiose vrangforestillinger: "Jeg vil bli den beste studenten i klassen". Under undersøkelsen av den mentale tilstanden var hun ekstremt søvnig, rolig med provosert tale og svarte med enstavelser. Terapien ble justert, og risperidon ble erstattet med olanzapin (10 mg en gang daglig). Hun ble anbefalt for sykehusinnleggelse, men pasientens familie nektet denne anbefalingen. På dag 18 av sykdommen, uten tegn på klinisk forbedring, ble pasienten tatt med til en ny avtale, og ble innlagt på en psykiatrisk avdeling. Ved innleggelsen ble hun orientert om tid, sted, person og situasjon, men viste perioder med negativisme, mutisme, echolalia, echopraxia, motor agitasjon, skjelving i overkroppen (som skjedde i ro, med plutselig innset og remisjon og forsvant når hun ble distrahert). Disse symptomene forekom i utbrudd vekslet med perioder med normal tale, men med gjennomgripende utmattelse. Hun var også ute av stand til å ta vare på sin egen hygiene. Ved fysisk undersøkelse hadde hun ikke feber eller endringer i blodtrykk, og hjertefrekvens eller respirasjonsfrekvens. Lunger og hjerte ble undersøkt uten funn, og under undersøkelsen hadde hun ingen endringer i hud og overkropp og underkropp. På det tidspunktet ble følgende diagnostiske hypoteser vurdert: prodromal fase av en affektiv psykose, angstlidelse med konverterings-trekk, dissosiativ lidelse (personlighetsforstyrrelse), organisk lidelse og psykose med katatoniske trekk. På grunn av de katatoniske symptomene ble diagnosen nevroleptisk ondartet syndrom også vurdert, og en mulig behandling med dopaminagonist ble vurdert. Imidlertid ble denne spesifikke intervensjonen utsatt ettersom pasienten ikke hadde feber eller endringer i blodtrykk, hjertefrekvens eller respirasjonsfrekvens eller laboratorie ubalanse. De diagnostiske hypotesene var basert på den kliniske presentasjonen, fysisk undersøkelse og mental tilstand. Vi brukte ikke mini-mental state examination eller noen annen vurderingsskala for psykose, humør, kognitive eller nevrologiske symptomer. Laboratorieverdier og hjerneskanning var normale. Psykiatrisk medisinering for psykose ble startet. På dag 5 etter innleggelsen (dag 23 av klinisk sykdom), ble en lumbalpunktur utført med screening for antistoffer for anti-NMDA-reseptorer i spinalvæsken. Siden hypotesen om anti-NMDA-reseptorencefalitt ble reist, er det obligatorisk å først utelukke mulig underliggende neoplasme. Fordi pasienten var kvinne og eggstokk-teratoma kan forekomme i opptil 59 % av tilfellene [], ble en bekkenultralyd utført, men ingen endringer ble funnet. På samme dag opplevde pasienten takykardi og redusert bevissthet, med behov for innleggelse på intensivavdelingen (ICU). Ingen vurderingsskala ble brukt under oppholdet på intensivavdelingen. Imidlertid ble antistoffer for NMDA-reseptorer oppdaget og diagnosen anti-NMDA-reseptorencefalitt ble etablert. På intensivavdelingen opplevde pasienten perioder med vrangforestillinger og agitasjon med høyt skriking. Hun ble medisinert med midazolam (2 mg intravenøst om nødvendig), oral lorazepam (1 mg tre ganger daglig), og kloralhydrat (1 g hver 6. time). I løpet av de første timene ble risperidon introdusert med 0,5 mg daglig og deretter titrert til 1 mg daglig. Hun ble deretter behandlet med immunoglobulin (2 mg/kg/dag), methylprednisolon (30 mg/kg/dag), og plasmaferese og rituximab (375 mg/m2/uke). Når det gjaldt vedlikehold av psykofarmakologi, var pasienten på risperidon (1 mg to ganger daglig) og lorazepam (2,5 mg om nødvendig). To måneder etter spesifikk behandling for anti-NMDA-reseptor encefalitt, hadde pasienten fremdeles problemer med verbal artikulasjon, men det var ingen endringer med hensyn til form, kurs, rytme eller tankeinnhold, og hennes humør var euthymisk. Hun rapporterte perioder med emosjonell labilitet, selv om de var sjeldnere enn før behandling, og det var ingen auditive eller visuelle hallusinasjoner. Hun rapporterte moderat verbal hukommelsessvikt, oppmerksomhet og konsentrasjonsproblemer på skolen. Selv om en formell nevropsykologisk evaluering ikke ble utført, var det kjent at før sykdomsdebut hadde pasienten ingen kognitive problemer på skolen ettersom hennes IQ ble ansett å være innenfor normalområdet, og karakterene hennes var gjennomsnittlige. Hun startet med psykoterapi, fysioterapi og læringsstøtte på skolen. Hun hadde progressiv klinisk forbedring, men opplevde fremdeles emosjonell labilitet, angst og verbal hukommelsessvikt, oppmerksomhet og konsentrasjonsproblemer på skolen som rettferdiggjorde at hun ble tatt inn på en yrkesskole. Ti måneder senere hadde hun et anfall, og en ny behandlingssyklus ble startet. Siden hun opplevde depressive symptomer etter encefalitt-episoden, ble sertralin (25 mg en gang daglig) lagt til hennes medisineringsregime. Som av dette skrivet, er hun medisinert med oksarbazepin (450 mg to ganger daglig), quetiapin SR (100 mg ved sengetid), sertralin (25 mg en gang daglig) og lorazepam (1 mg hvis nødvendig). Også som av dette skrivet (nesten 3 år etter sykdomsdebut), har pasientens psykiatriske symptomer forbedret seg, men hun opplever fremdeles verbal hukommelsessvikt, og oppmerksomhet og konsentrasjonsproblemer.