En 47 år gammel japansk mann ble henvist til akuttmottaket med dyspné. Han hadde en markert forhøyet blodtrykk (205/129 mmHg) og alvorlig nyresvikt (serumkreatinin (sCr): 11,6 mg/dL), og ble henvist til vår avdeling for videre behandling. Pasienten hadde en historie med hematuri og akutt nyresvikt i en alder av 8 år, og ble diagnostisert med TMA av ukjent opprinnelse. Han ble frisk uten spesifikk behandling og hans nyrefunksjon ble ikke fulgt opp. Pasienten begynte å ha årlige medisinske kontroller for flere år siden, og hypertensjon (blodtrykk på ~ 180/100 mmHg) og mild nyreinsuffisiens (sCr 1,07 mg/dL 1 år før innleggelsen) ble oppdaget; men han besøkte ikke en lege. Pasienten hadde en historie med å drikke 1500 ml øl og røyke 20 sigaretter per dag i 27 år. Det var en familiehistorie med atypisk hemolytisk uremisk syndrom (aHUS) med en C3-genmutasjon (p.I1157T) hos hans niese, som hadde flere episoder av aHUS i barndommen. Selv om aHUS ble gjentatt da hun var 28 år gammel, ble hun raskt frisk etter eculizumab-behandling Pasienten var våken og våken under innleggelsen. Hans høyde var 177 cm, og kroppsvekten var 84,7 kg. Blodtrykket var 205/129 mmHg, puls 92 slag/min, og kroppstemperaturen 36,8 °C. Han hadde oliguri, og en fysisk undersøkelse avslørte grove krakler i begge lungefeltene og mild beinødem. Røntgen av brystet viste redusert permeabilitet i begge nedre lungefeltene, og diffus myokardiell hypertrofi ble notert på hjertekardio-ekokardiografi. Plasmanivået av hjerne-natriuretisk peptid økte til 1282,7 pg/mL (normalområdet 0-18,4 U/L); imidlertid ble venstre ventrikulær ejektorfraktion bevart (65%). Disse funnene indikerte akutt hypertensiv dekompensert hjertesvikt. En nevrologisk undersøkelse avslørte ingen fokale tegn, og det ble ikke funnet tegn på cerebral infarkt eller mikrohemoragi på magnetisk resonans av hodet. Fundoskopi viste stadium III på Keith-Wagener klassifiseringen i begge øyne, inkludert funn av retinal blødning og myke eksudater, som var kompatible med mHTN. En laboratorieundersøkelse avslørte følgende (): sCr, 11,57 mg/dL (normalområdet 0,65-1,07 mg/dL); blod urea nitrogen, 106 mg/dL (normalområdet 8-20 mg/dL); serum urinsyre, 9,8 mg/dL (normalområdet 3,7-7,8 mg/dL); laktat dehydrogenase, 816 U/L (normalområdet 124-222 U/L); hemoglobin, 10,3 g/dL (normalområdet 13,7-16,8 g/dL); blodplateantall, 52,000/μL (normalområdet 158,000-348,000/μL). Minimumnivået av hemoglobin og blodplateantall under det kliniske forløpet var henholdsvis 9,0 g/dL og 51,000/μL. Blodtransfusjoner ble ikke utført før eller etter innleggelsen. Et perifert blodutstryk avslørte 1% schistocytter (normalområdet < 1%). Urinalyse viste proteinuri (6,23 g/gCr), 3+ hematuri (10-19 erytrocytter/høy-kraftfelt), og forskjellige sedimenter. C3 og C4 nivåene var henholdsvis 82 mg/dL (normalområdet 73-138 mg/dL) og 31 mg/dL (normalområdet 11-31 mg/dL). Haptoglobin nivået var under det detekterbare området. En disintegrin-lignende og metalloprotease med thrombospondin type 1 motiv 13 (ADAMTS-13) aktivitet var 52% (normalområdet > 78%), og en ADAMTS-13 inhibitor ble ikke oppdaget. Plasma renin aktivitet og plasma konsentrasjonen av aldosteron var henholdsvis 13 ng/mL/h (normalområdet 0,3-2,9 ng/mL/h) og 285 pg/mL (normalområdet 29,9-159 pg/mL). Basert på disse funnene ble pasienten diagnostisert med sekundær TMA med mHTN. Den kontinuerlige intravenøse infusjonen av nicardipin ble startet som innledende terapi for alvorlig hypertensjon (). Hans tidligere medisinske historie med TMA og familiehistorie med aHUS antydet at mHTN utviklet seg som en del av aHUS. Plasmautveksling ble utført i 3 dager inntil forbedringer ble oppdaget i hematologiske abnormiteter. Eculizumab ble imidlertid ikke administrert fordi pasienten uttrykte bekymringer om bivirkninger. Hemodialyse var nødvendig for oliguri og uremi, men ble trukket tilbake innen 2 uker. Alvorlig hypertensjon ble behandlet med flere antihypertensive legemidler, inkludert en Ca-blokker (CCB) og angiotensinreseptorblokker (ARB). Nyrenebbiopsi ble utført på den 10. dagen etter utbruddet. Blant de 17 glomeruliene som ble undersøkt, var 3 globalt skleroserte. Selv om det ikke var noen åpenbare tromber i glomeruliene, ble iskemiske endringer observert (A-D), som antagelig var forbundet med arteriolær innsnevring på grunn av intimal fortykkelse (E, F). Tubulær atrofi og interstitiell fibrose ble observert i 30 % av området (A). Direkte immunofluorescensmikroskopi viste ingen avsetninger av immunoglobuliner eller komplementer (C3 og C4) (G, H). Et svakt subendotelialt ødem ble oppdaget på elektronmikroskopi (I). Disse patologiske funnene var i samsvar med akutt hypertensiv nefrosklerose og også aHUS. Etter tilbaketrekkingen av dialysen, ble nivået av sCr sakte redusert (7,5 mg/dL), og pasienten ble utskrevet på den 29. dagen. En genetisk analyse ble deretter utført på aHUS-kontoret ved Tokyo University, og den samme patogene mutasjonen i C3 (c.3470T>C, p.I1157T) som hans niese ble identifisert. Ingen andre patogene mutasjoner i komplement-relaterte gener eller anti-CFH antistoff ble oppdaget. Nyrefunksjonen ble gradvis forbedret til et sCr nivå på 2,7 mg/dL under anti-hypertensiv terapi i 2 år etter hendelsen. Det var ingen tilbakefall, og nyrefunksjonen ble bevart gjennom hele 3-års oppfølging.