I november 2008 ble en ellers sunn 60 år gammel kaukasisk kvinne henvist til otorhinolaryngologisk avdeling på grunn av begrenset neseblod fra høyre side, sammen med blodig neseløp. Bortsett fra tonsillektomi og delvis tannprotese, var hennes tidligere medisinske historie, inkludert alkohol og nikotin, ikke bemerkelsesverdig. Undersøkelse med nesespekula viste en svulst dekket med blodige sekreter, som helt fylte den høyre nesegang i fravær av cervical lymphadenopathy vurdert ved palpasjon. Magnetisk resonans imaging (MRI) avslørte en neseseptum avvik på grunn av en 5 × 2.2 × 4.5 cm stor masse plassert i den høyre nesegang og høyre etmoid sinus, som var svært mistenkelig for å være av ondartet opprinnelse. Svulsten ble fjernet ved funksjonell endoskopisk sinus kirurgi. Basert på histologiske og immunohistokjemiske resultater, som viste epitelial så vel som mesenkymal differensiering, og fravær av molekylær translokasjon t(X,18), ble diagnosen av et spindlecellekarcinom, tidligere kalt carcinosarcoma, laget (cT3 N0 M0). Etter denne diagnosen viste 18F-fluorodeoksyglukose positronemisjonstomografi/datatommografi (18F-FDG PET/CT) et enslig 1 × 1,3 cm residuallæsjon i den høyre nesegang som nødvendiggjorde kirurgisk re-reseksjon etterfulgt av adjuvant strålebehandling uten adjuvant kjemoterapi, som førte til en kumulativ stråledose på 61,1 gray (Gy) i tumorbedet. Ved oppfølging i desember 2009 ble en ensom fast og immobil masse under venstre kjevekant palpert ved fysisk undersøkelse. To sfæriske lymfeknuter på 1,5 cm ble oppdaget ved MR og intens sporstoffopptak ble demonstrert ved 18F-FDG PET/CT-avbildning. Før den planlagte nakkedyskusjon i januar 2010, klaget pasienten, som tidligere hadde vært asymptomatisk, på progressiv gangustabilitet ledsaget av svimmelhet og kvalme. Detaljert nevrologisk undersøkelse avslørte sentral nystagmus, bilateral dysdiadochokinesia, distal pallhypestesi som påvirket de nedre ekstremitetene, bilateral dysmetria på finger-nese-testen, en ataktisk gang og en positiv Romberg-test. Selv om ischemi, blødning, ondartethet samt andre morfologiske abnormiteter i cerebellum og cerebrum ble utelukket umiddelbart ved CT og MR av hodet, ble pasientens nevrologiske symptomer forverret, noe som nødvendiggjorde bruk av en ganghjelp. I februar ble det utført en venstre sidet nivå II hals disseksjon og histologisk arbeid av de mistenkelige lymfeknutene bekreftet lokoregional tilbakefall av det tidligere beskrevne spindlecellekarcinomet. En kortvarig nevrologisk revurdering bekreftet vedvarende cerebellare symptomer. For å utelukke infeksiøse årsaker og autoimmune prosesser ble det utført serologiske tester for syfilis og Lyme sykdom, men resultatene var ikke bemerkelsesverdige. I tillegg ble det utført to påfølgende lumbalpunkturer, analyse av cerebrospinalvæske avslørte celleantall (erytrocytter: 3/μl og 12/μl; monocytter: få; lymfocytter: få) og serumkjemi (totalt protein: 48 mg/dl og 44 mg/dl; glukose: 56 mg/dl og 57 mg/dl; laktat: 1,7 mmol/l og 1,8 mmol/l) innenfor normale grenser i fravær av ondartede celler. Polymerasekjedereaksjon og serologisk testing for vanlig testede virus (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Ebstein-Barr virus, cytomegali virus, tick-borne encephalitis virus, enterovirus), protozoa (Toxoplasma gondii) og bakterier (Listeria, Borrelia) var negativ. Magnetisk resonansavbildning av ryggraden ble utført, men viste ingen morfologiske abnormiteter. Deretter ble pasientens serum analysert for onconeurale antistoffer for å undersøke den mulige rollen av et paraneoplastisk syndrom i dette tilfellet. Tilstedeværelsen av anti-Hu antistoffer ble demonstrert ved en vevbasert analyse for intracellulære antigener, ved hjelp av en avidin-biotin peroksidase teknikk på frosne snitt av rotte cerebellum (antistofftiter 1:2000; Fig. /) og bekreftet av en rekombinant immunblot (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Tyskland). Nerveledningstesting avslørte tilstedeværelsen av demyeliniserende så vel som axonal polyneuropati av de nedre ekstremitetene, som påvirker motoriske og sensoriske nerver. Med hensyn til alle funn ble pasientens nevrologiske presentasjon klassifisert som paraneoplastisk cerebellar degenerasjon. I fravær av andre potensielle neurotoksiske faktorer i pasientens historie ble den parallelle dokumenterte polyneuropatien også ansett som av paraneoplastisk opprinnelse i forbindelse med detekterbare anti-Hu antistoffer i pasientens serum. Adjuvant samtidig kjemoterapi av venstre nakke med 64,6 Gy ble initiert og pasienten mottok to sykluser med platinabasert kjemoterapi med 21 dagers intervaller fra og med mars 2010. I lys av pasientens dokumenterte nevropati ble karboplatin AUC (areal under kurven) foretrukket fremfor cisplatin for samtidig bruk med strålebehandling på grunn av dets lavere potensial for perifer nevrotoksisitet. Komplett remisjon ble bekreftet etter multimodal kreftbehandling og strukturelle cerebellare og cerebrale abnormiteter ble igjen utelukket ved MR av hodet. Etter flere måneder hadde pasientens nevrologiske symptomer, spesielt ataksi, nådd et platå og hun opprettholdt sin ambulatoriske evne ved bruk av en rullestol. På en jevnlig basis ble det foretatt tett tverrfaglig oppfølging på onkologi- og otorhinolaryngologidepartementet. Pasienten forble i fullstendig remisjon de følgende 3 årene uten forverring av ataksisk gang eller svimmelhet. Oppfølgingsstudie av serum alene avslørte en svak nedgang i anti-Hu antistofftiter (1:500). Immunohistokjemisk analyse på formalin-fiksert og paraffin-innkapslet biopsi materiale av den primære tumoren og lymfeknuten metastasen (ikke vist) med biotinylert anti-Hu IgG (hentet fra et anti-Hu positivt serum) viste sterk nukleær ekspresjon av Hu-antigenet i de fleste tumorceller. Imidlertid, sammenlignet med den primære tumoren, inneholdt lymfeknuten metastasen en betydelig fraksjon av dedifferensierte celler karakterisert ved forstørrede kjerner og forstørret cytoplasma. Da pasientens nevrologiske klager forble stabile i mer enn 3 år etter effektiv kreftbehandling og med tanke på de utilfredsstillende behandlingsresponsene beskrevet i litteraturen, bestemte vi oss for ikke å bruke immunosuppressiv behandling eller plasmaferese.