En 70 år gammel thailandsk mann med en 5 års historie med primær myelofibrose, hypertensjon, pulmonal hypertensjon på grunn av venstre sidet hjertesykdom, astma og osteoporose ble presentert med et erytematøst hovent venstre ben i 7 dager. Han klaget også på feber, dyspné ved anstrengelse og ortopnø i 6 dager. Han hadde flere sår på høyre fot i 10 dager og ble behandlet med ceftriaxon i 3 dager før sykehusinnleggelse. Han mottok ruxolitinib for behandling av primær myelofibrose i 4 år. Hans andre medisiner inkluderte warfarin, omeprazol, furosemid, diltiazem, spironolakton, bisoprolol og seretide evohaler for hans pulmonale og hjertesykdommer. Ruxolitinib ble startet i november 2015 etter at pasienten utviklet pancytopeni etter behandling med hydroksyurea og allopurinol. Den totale varigheten av ruxolitinib-terapi var 48 måneder, og den siste dosen var 20 mg/dag. Han nektet å ha røykt eller drukket alkohol. Han rapporterte ingen eksponering for bruk av urtebaserte legemidler eller dyr, og han hadde ingen kjente tuberkulosekontakter. Fysikalsk undersøkelse avdekket en lavgradig feber [temperatur (T) 38,3 °C], blodtrykk (BP) 117/64 mmHg, puls 72/min, respirasjonshastighet 24/min, oksygenmetning 85% ved romluft, og 98% med oksygenkanyle 3 l per minutt (LPM). Han var våken, hadde mild blekhet, og hadde takypneisk pust. Kardiovaskulær undersøkelse viste jugularvenedistensjon med apikal og parasternal hevelse, høyt P2, og uregelmessig puls. Fine krepitasjoner ble oppdaget i begge nedre lungefelter. Abdominal undersøkelse avdekket mild splenomegali. Dårlig definert erytematøs hevelse i venstre ben med mild ømhet, og flere sår på høyre fot med minimal pusutladning ble notert. Neurologisk undersøkelse og andre systemer var umerkbare. Full blodtelling (FBT) avslørte et antall hvite blodceller (WBC) på 21 130 celler/μl (81 % nøytrofile, 9 % båndformede, 5 % metamyelocytter og 2 % promyelocytter), hemoglobin (Hb) nivå på 7,2 g/dL, blodplater (PLT) på 536 000 celler/μl, blod urea nitrogen (BUN) på 23,9 mg/dL og serum kreatinin (SCr) på 1,21 mg/dL. Leverfunksjonstester viste direkte bilirubin (DBIL) på 0,66 mg/dL, total bilirubin (TBIL) på 0,45 mg/ dL, aspartat transaminase (AST) på 16 U/L, alanintransaminase (ALT) på 10 U/L, alkalisk fosfatase (ALP) på 84 U/L, albumin (ALB) på 2,8 g/dL og totalt protein på 5,4 g/dL. Urinalysen var ikke bemerkelsesverdig. Røntgen av brystet (CXR) viste bilateral interstitiell infiltrasjon med stumpe kostophreniske vinkler og økt kardiothoracic forhold. En av hans 2 blodkulturer vokste runde gjærceller på den fjerde dagen etter blodinnsamling, som ble identifisert som C. neoformans og oral fluconazole 800 mg/dag lagt til. Pasienten ble bedre. Deretter utviklet pasienten akutt nyreskade (AKI) og det antifungale middel ble endret til liposomal amphotericin B 180 mg (3 mg/kg/dag). Pasienten mottok induksjonsterapi med 28 dagers intravenøs amphotericin B pluss fluconazole 800 mg/dag, etterfulgt av oral fluconazole med en dose på 400 mg/dag deretter. Ruxolitinib ble imidlertid fortsatt. Etter en måneds sykehusopphold og soppdrepende behandling utviklet pasienten feber og en forverring av lesjonen på venstre ben. Intravenøs vancomycin ble startet for empirisk behandling av mistenkt nosokomial hud- og bløtvevsinfeksjon. En hudbiopsi ble utført på lesjonen på venstre ben. Vevspatologien viste et suppurativt granulom som involverte dermis og subkutis, som tydet på en mykobakteriell hud- og bløtvevsinfeksjon, og en Ziehl-Neelsen-farging viste mange syrefaste baciller. Vevsmykobakteriekultur avslørte positive organismer fra syrefaste flekker, og en isolert identifikasjon ved hjelp av INNO-LiPA-teknikk fra et flytende medium var forenlig med M. haemophilum. Mykobakteriekolonien vokste på sjokoladeplateagar etter 42 dagers inkubasjon, men klarte ikke å vokse på fast (Lowenstein-Jensen) medium. Pasienten ble behandlet med levofloxacin 750 mg/dag, rifampicin 300 mg/dag og ethambutol 800 mg/dag; pasienten ble imidlertid ikke bedre etter 7 dagers antimikrobiell behandling. Han utviklet deretter septisk sjokk og døde på den 48. dagen på sykehuset.