En 34 år gammel japansk mann med en medisinsk historie med magesår i 20 år, regelmessig bruk av esomeprazol de siste 3 årene, ingen kjente allergier og ingen familiehistorie med nyre- eller øyeinfeksjoner ble henvist til akuttmottaket med klager på å ha 2 dager med 40 °C feber, hodepine, myalgi, generell tretthet og oppkast. Disse symptomene utviklet seg 2 dager etter et snitt i fingeren med en liten mengde blødning på grunn av en skade under arbeidet som kloakk-rørlegger. En hurtig test for influensa A og B antistoffer var negativ; på grunn av bekymring for bakterieinfeksjon ble han startet på amoxicillin og ibuprofen. Hans symptomer ble ikke bedre i 5 dager, og han ble henvist til nevrologisk avdeling på et annet sykehus på dag 6 av sykdommen. Ved innleggelsen var han våken. Hodepine og nakkesmerter ble utløst av hans bevegelser. Hans temperatur var 38,5 °C, hjertefrekvens 88 slag/minutt, og blodtrykk 133/69 mmHg. Selv om fingeren ikke viste noen rødhet, hevelse eller abscessdannelse, viste fysisk undersøkelse bilateral cervical og inguinal lymfadenopati med ømhet. Som tegn på meningeal irritasjon var nakkestivhet positiv, og Kernig-tegn var positiv ved 60 grader. Ingen andre nevrologiske underskudd ble notert. WBC-tallet var 8200/mm3, med 70% neutrofiler, 12,5% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 9,3% monocytter. Serumkreatinin (Cre) var 0,91 mg/dL (80 umol/L), og urinsyre var 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). Erytrocyt-sedimentering var 55 mm/time, og serum C-reaktivt protein (CRP) var 11,58 mg/dL. Urinen var negativ for glukose og protein, sedimentet inneholdt < 1 hvite celler og < 1 røde celler per høy-effektfelt, og to blodkulturer var negative. CT-skanning av hjernen identifiserte ikke noen kilde til feber. En lumbalpunktur ble også utført i nevrologisk avdeling. Hans cerebrospinalvæske (CSF) var klar og fargeløs. Innledende trykk var høyt på 235 mmH2O. CSF-celleantall var 1 × 106 celler/L (1/μL) uten røde blodceller, glukose nivå var 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [plasma glukose nivå 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], og protein nivå var 0,31 g/L (31 mg/dL); ingen organismer ble observert på Gram-farging. Ingen bakterievekst ble påvist i flasker av CSF og i flasker av blod. Deretter ble behandling med oral levofloxacin 500 mg/dag initiert på dag 6 av sykdommen. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler/medisiner (NSAIDs), det vil si diclofenac natrium suppositorier 25 mg, ble også administrert tre ganger daglig i en uke inntil remisjon av høy feber på dag 13 av sykdommen. Etter initiering av behandlingen, i motsetning til forbedring av inflammatoriske funn og parametere, nyre funksjon forverret. Serum CRP nivåer var 11,58, 9,01, og 0,67 mg/dL, og serum Cre nivåer var 0,98, 1,28, og 2,74 mg/dL på dag 6, 9, og 17 av sykdommen, henholdsvis. WBC-tallet var 10,600/mm3, med mild forhøyet 12,5% eosinofil (referanseverdi < 6,0%) på dag 11. Det var ingen huderuption på ekstremiteter. Levofloxacin og esomeprazol ble avbrutt på dag 17, og rask reduksjon av nyrefunksjon bedt om en overføring til vårt sykehus på dag 20 av sykdommen for videre evaluering og ledelse. Ved innleggelsen var han uten feber og ingen klager. Det var ingen vektøkning eller pretibial pitting ødem. Kuttet finger hadde helbredet uten noen arr eller rødhet, og bilateral cervical og inguinal lymfadenopati hadde redusert med liten ømhet. Laboratorieundersøkelser viste et WBC-tall på 10,000/mm3, med 60% neutrofiler, 25% lymfocytter, 8,0% eosinofiler, og 4,0% monocytter. Erytrocyt-sedimentering var 22 mm/time, serum CRP var 0,85 mg/dL, serum Cre var 2,09 mg/dL (185 umol/L), urinsyre var 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-mikroglobulin var 3,8 mg/L (referanseverdi < 2,0 mg/L), urin beta-2-mikroglobulin var 1589 ug/L (referanseverdi < 229 ug/L), og urin N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) var 7,9 IU/L (referanseverdi < 6,9 IU/L). Resultatene av laboratorietester viste at natrium, kalium, klorid, kalsium, total protein, albumin, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), og urinsyre var normal. IgG var 1073 mg/dL, immunoglobulin A (IgA) var 129 mg/dL, og IgM var 78 mg/dL. Urinen forble negativ for glukose og protein, og sedimentet inneholdt 0–1 hvite celler og 0–1 røde celler per høy-effektfelt. Serum cystatin C måling var 1,79 mg/L (referanseverdi 0,57–1,01 mg/L), og glomerulær filtreringsrate (GFR) var 61 ml/min/m2. Hans fraksjonelle ekskretion av natrium (FeNa) ble forhøyet til 2,1% (referanseverdi < 1%). Neurosonografi avslørte normal nivå i motstands indeks. En perkutan renal biopsi utført på dag 22 av sykdommen avslørte en fokal eller belte-lignende fordeling av mange mononukleære celleinfiltrater i interstitium, assosiert med fokal tubulær atrofi, tubulointerstitial ødem, og mild tubulitt. Den moderate diffuse interstitiale betennelsen var sammensatt av lymfocytter og eosinofiler med mild fibrose. Fire interstitiale granulomer sammensatt av lymfocytter, plasmaceller, makrofager, epithelioidceller, og multinuklære gigantceller ble identifisert. Glomerulær og vaskulær strukturer var godt bevart. Immunofluorescens viste ingen bevis for IgG, IgA, IgM, eller immunkompleksavsetning. Syrefast farging for Mycobacterium var negativ, og Grocott farging for påvisning av sopp var også negativ. Angiotensin-konverterende enzym (ACE) nivå var normalt (11.4 U/L) (referanseverdi 8.3–21.4 U/L). Bryst X-ray og datatommografi avslørte ikke noen unormale masser, eller mediastinal eller hilar lymfadenopati i lungene. Gallium scintigrafi viste ingen unormale akkumuleringer. Saksiske testresultater var normale (5.10 g/2 minutter) (referanseverdi > 2.00 g/2 minutter). Anti-neutrofil cytoplasmatiske antistoffer (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anti-nukleære antistoffer (ANA), anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-Scl70, og anti-glomerulær basement membran (anti-GBM) antistoffer var negative. IgG4 var på et normalt nivå, løselig IL-2 reseptor var 1050 U/mL (referanseverdi 157–474 U/mL), og IgG-, IgA-, og IgM-spesifikke antistoffer mot Chlamydia tydet ikke på en nylig infeksjon. Serologier for humane immunodeficiency virus (HIVs) 1 og 2, hepatitt B, og hepatitt C var negative. Anti-Treponema pallidum var negativ, Epstein–Barr (EBV), kusle, og cytomegalovirus (CMV) serologier var ikke kompatible med akutt infeksjon. I henhold til disse funnene diagnostiserte vi pasienten med granulomatøs interstitiell nefritt. På dag 29 av sykdommen, øye smerte, konjunktiv hyperemi, ømhet, fotofobi og uklart syn dukket opp i begge øyne. Best-korrigert synsstyrke (BCVA) var 1,2 i høyre øye og 1,5 i venstre øye. Intraokulært trykk var normalt (høyre 11 mmHg/venstre 14 mmHg) med dyp fremre kammer. Slit-lampundersøkelse avslørte iritis og keratiske utfelling (korneale endoteliale inflammatoriske utfelling/avsetninger) i begge øyne. Forreste kammerceller var 1+ høyre og 0,5+ venstre. Dilaterte fundoskopiske undersøkelser avslørte at retina og glasslegeme hadde uspesifikke funn. Ingen feber og ingen lymfadenopati ble observert. Derfor ble diagnosen akutt tubulointerstitiell nefritt og bilateral uveitt (TINU) syndrom laget, og oftalmisk steroidbehandling ble initiert. Symptomer på uveitt, øye smerte, rødhet og uklart syn forsvant i løpet av 1 uke. Keratiske utfelling ble redusert i løpet av 1 uke, og forsvant i løpet av 2 uker. Serumkreatinin nivået ble gradvis forbedret til 1,29 mg/dL på dag 44 av sykdommen uten noen systemiske medisinske inngrep, og systemisk steroidbehandling ble ikke gitt i løpet av sykdomsforløpet. Mild økning av eosinofiler ble også gradvis forbedret. Prosent av perifere eosinofiler/totalt WBC-antall var 8,0%/10000, 11,6 %/6700, og 5,0%/7600 på dag 20, 24, og 44 av sykdommen, henholdsvis. For å utelukke toxoplasmose, som også kunne utvikle seg til lymfadenopati, meningitt og uveitt, ble IgG og IgM antistoffer mot Toxoplasma testet på dag 37 av sykdommen, og ble funnet å være henholdsvis positive 219 IU/mL (referanseverdi < 6 U/mL) og 4.2 IE/mL (referanseverdi < 0.8 U/mL). Han hadde en hund som kjæledyr, men ikke en katt. Til tross for positivitet av IgM antistoffer mot Toxoplasma, reagerte den bilaterale uveitt godt på den oftalmiske steroidbehandlingen, lymfadenopati forsvant, og ingen tegn på meningitt ble observert. Vi bestemte at antimikrobiell behandling ikke var nødvendig, og han ble utskrevet på dag 44 av sykdommen. En medikament-indusert lymfocytt-stimuleringstest (DLST) eller lymfocytt-transformasjonstest (LTT), utført av en kommersielt basert klinisk diagnostisk testtjeneste (SRL, Inc., Tokyo, Japan), bekreftet at pasienten hadde en negativ stimuleringsindeks (SI) score for levofloxacin, esomeprazol, ceftriaxon og amoxicillin, mens han hadde en høy SI-score eksklusivt for diclofenac natrium på 207 % (referanseverdi < 180 %). Etter utskrivning ble det ikke oppdaget tilbakefall av uveitt, og oftalmisk steroid ble avsluttet etter 2 måneders bruk. Imidlertid forble titere av IgM av Toxoplasma på et høyt nivå i ytterligere 6 måneder; vi var ikke sikre på om Toxoplasma-infeksjon var involvert i dette TINU-syndromet. For å løse spørsmålet ble det utført en test av Toxoplasma IgG-aviditet med serumprøve fra dag 20 av sykdommen lagret i fryser, og med fersk serumprøve fra dag 239 av sykdommen. Testen ble utført av et laboratoriefirma (SRL) ved hjelp av Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) i henhold til produsentens protokoll. Kort fortalt ble den optiske tettheten (OD) som indikerer Toxoplasma IgG i serum målt ved hjelp av en enzym-linket immunosorbent-analyse (ELISA) etter å ha dissosiert forbindelsen mellom antistoff og antigen. Urea ble brukt som det dissosierende middel. Målet antigen av ELISA ble renset fra Toxoplasma gondii RH-stamme. Aviditetsindeks (AI) ble målt ved forholdet mellom OD(dissosierende middel behandlet) og OD(dissosierende middel ubehandlet). IgG AI av de ovennevnte prøver var 0,62 (dag 20) og 0,66 (dag 239) (referanseverdi: lav AI < 0,4, mid 0,4 ≤ AI < 0,5, høy 0,5 ≤ AI), som indikerer en kronologisk fjern infeksjon av mer enn 5 måneder før feberstart. Derfor bestemte vi at patogenesen av TINU-syndromet i vårt tilfelle ikke var involvert med en nylig infeksjon av Toxoplasma. Ingen gjentakelse av nyre dysfunksjon ble observert i de 18 månedene av oppfølging; serum Cre nivåer var 1.21, 1.03, og 1.04 mg/dL på dag 71, 92, og 239 av sykdom, henholdsvis. Urin beta-2-mikroglobulin ble redusert til 234 μg/L (referanseverdi < 229 μg/L) på dag 204 av sykdom. HLA typebestemmelse viste HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, og HLA-DQB1 0604, ingen av dem ble rapportert å ha sterk tilknytning til TINU syndrom.