I 2015 ble en tidligere frisk 26 år gammel kvinne innlagt med generell sykdom og hodepine. Laboratorievurderingen var bemerkelsesverdig med en total hvite blodcelle (WBC) telling på 121,2 × 109/L (referanseområde (RR) 4,0–11,0 × 109/L) med 3% basofiler, 4% eosinofiler og 1% sirkulerende myeloblast. Hemoglobin (Hgb) nivået var 11,9 g/dL (RR 11,4–15,0 g/dL). En abdominal ultralyd viste en mildt forstørret milt som målte 14 cm i kraniocaudal lengde, med EUTOS langsiktig overlevelse (ETLS) poeng på 0,86 som indikerte lav risiko. BM biopsi prøven viste et 100% cellulært benmarg med markert myeloblast hyperplasi (myeloblast: erytroide (M: E) forhold på 20:1), eosinofili (10%), basofili (3%), og < 5% myeloblast. Kromosomal analyse og fluorescens in situ hybridisering analyse avslørte tilstedeværelsen av Ph kromosom i 94% av cellene. Kromosomal analyse identifiserte også en felles kromosomal polymorfisme, inv9 (p12q13), som er tilstede i alle metafase celler uten klinisk betydning. RT-qPCR for BCR::ABL1 fusjon transkripsjon p210 var 158,015%. Basert på disse funnene ble pasienten diagnostisert med CP-CML. Hendes komplekse behandlingsforløp og molekylære responser er beskrevet i fig.. Hun ble først behandlet med hydroksyurea i 4 dager, og ble deretter satt på nilotinib. Etter 9 måneders behandling var BCR::ABL1 12,882 % og nilotinib ble avbrutt på grunn av fullstendig blodtelling (CBC) som viste pancytopeni med WBC på 2,3 × 109/L, absolutt neutrofiltal (ANC) på 1,6 × 109/L (RR 1,8–7,8 × 109/L), Hgb på 8,8 g/dL og blodplatetall på 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L). BM biopsi avslørte TKI-relatert aplasi. BCR::ABL1 kinase domene mutasjonsanalyse var negativ. Etter 2 måneders behandlingspause og forbedring av hennes CBC ble pasienten satt på dasatinib 100 mg daglig. Hennes BCR::ABL1 nadired 4,4 % etter 4 måneder, men dasatinib ble avbrutt på grunn av transfusjon-avhengig anemi og trombocytopeni. Til tross for at hennes telling ble gjenopprettet etter behandling, fortsatte hennes BCR::ABL1 IS å stige og nådde 60–88 %. Pasienten og behandlerne bestemte at en redusert dose av dasatinib sannsynligvis ikke ville være tilstrekkelig til å kontrollere sykdommen, ettersom de ikke kunne fortsette med full dose. Derfor ble hun satt på imatinib 400 mg daglig etter seks måneder uten TKIs. Over de neste 26 månedene var hun periodevis adherent med imatinib. Til tross for at hun oppnådde en større molekylær respons, ble hun satt på bosutinib på grunn av uakseptabel gastrointestinal uro. Hun ble behandlet med bosutinib i 7 måneder før hun ble satt på omacetaxine på grunn av utilstrekkelig respons. Igjen var mutasjonsanalyse ikke avslørende. Hun ble vurdert for allogen stamcelletransplantasjon (HSCT) og hadde en fullstendig human leukocyt antigen matchet fra en ikke-beslektet donor, men fortsatte ikke med behandlingen på grunn av frykt. Etter 2 uker med omacetaxine terapi, ble pasienten påført en mandibulær fraktur som krevde flere operasjoner. Hun ble ikke fulgt opp i 1 år, men ble satt på nilotinib med redusert dose i 1,5 år. I 4/2022 viste hun nyoppstått pancytopeni (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, blodplater 22 × 109/L), normalt WBC 4,2 × 109/L), som reiste bekymringer om legemiddeltoksisitet. Nilotinib ble raskt avsluttet, og en BM undersøkelse ble utført. BM aspirat-smearene var hemodiluert, men viste en overvekt av erytrocytceller uten dysplasi eller økning i myeloblast eller pronoblast. Jernfarging viste tilstedeværelse av jern i form av depot uten ringformede sideroblaster. BM kjernebiopsien viste et hypercellulært benmarv (90 %) med en betydelig økning i erytrocytceller med et reversert M:E-forhold på 1:10. Både erytrocyt- og myelocytceller viste et fullt spekter av modning. Megakaryocytter var tilstede i normalt antall med en ukarakteristisk morfologi. Immunohistokjemisk analyse (IHC) fremhevet proliferasjonen av modnende erytrocytceller (90 % av benmargens cellularitet) via CD71-farging og erytrocyt-forstadier (10 % av erytrocytceller) via E-cadherin-farging. TP53 viste et villtype-mønster i erytrocytceller. CD61-farging fremhevet megakaryocytter med variabel morfologi. CD34-positive blaster var ikke økt, og reticulin-farging avslørte grad 2/3 reticulin-fibrose (ikke vist). KML-transformasjon til ren erytrocytleukemi (PEL) ble utelukket på grunn av fraværet av forhøyede proerytroblaster, mangelen på morfologisk dysplasi og fraværet av TP53-mutasjon via IHC. Overraskende nok avslørte kromosomanalyse tilstedeværelsen av t(9;22) (q34;q11.2) i 19 av 20 metafase celler, sammen med den tidligere oppdagede kromosomale polymorfisme varianten inv9 (p12q13). IS BCR:ABL1 nivået var 20.7%. Omfattende NGS utført av FoundationOne bekreftet BCR::ABL1 fusjontranskriptet (p210) uten deteksjon av noen andre patogene varianter. Diagnosen av den erytroide varianten av CML ble bekreftet basert på det sykdomsdefinerende Ph kromosomet. Pasienten fortsetter å avvise HSCT og følger sporadisk en redusert dose av asciminib, og opplever for tiden transfusjon-avhengig anemi.