En 25 år gammel primigravida pasient ble henvist fra et nærliggende helsesenter til HEAL Africa Hospital, et tverrfaglig tertiært sykehus for behandling av akutt buk ved 33 ukers svangerskap. Hendes viktigste klage var sterke magesmerter assosiert med hver fosterbevegelse i en periode på 1 uke før innleggelsen på henvisende helsestasjon. Blant andre udokumenterte behandlinger hadde pasienten blitt behandlet med spasmolytika og hematiske midler, men uten lindring av smertene. Den 30. august 2019, da pasientens tilstand ble verre, ble det tatt en beslutning om å overføre henne for videre pleie. Hun ble rapportert til akuttmottaket på sykehuset samme dato klokka 21:30. Hendes første og andre trimester hadde vært ukomplisert. Hun hadde mottatt prenatal pleie i en nærliggende klinikk der hun ble behandlet med antihelmintika, jern og folsyretilskudd, samt forebyggende anti-malaria medisiner, i henhold til anbefalte standarder. Pasienten hadde ikke hatt en obstetrisk ultralyd. Det var ingen historie med noen symptomer som antydet seksuelt overførbare sykdommer som vaginal utslipp eller genital sår. Om varigheten av syklusen hennes, sa hun at hun vanligvis blødde i 3 dager per syklus og nektet for smerter eller passasje av blodpropper under menstruasjon. Datoene for den siste normale menstruasjonsperioden hennes var ukjent. Tidligere medisinsk historie var bemerkelsesverdig for malaria med to tidligere innleggelser på en nærliggende klinikk. Det var ingen historie om kroniske sykdommer som hypertensjon, diabetes mellitus, astma eller seglcelleanemi, og pasienten tok ikke noen medisiner på en løpende basis. Hun hadde aldri blitt testet for HIV. Hun hadde aldri gjennomgått myomektomi eller andre kirurgiske inngrep og hadde ikke en historie med blodoverføring. Det var ingen historie med involvering i veitrafikk eller andre ulykker. I henhold til sosial historie var pasienten den tredje fødselen i en familie med fem barn. Hennes foreldre og søsken var levende og friske. Det var ingen familiehistorie med kroniske sykdommer. Pasienten var en gift husmor og røykte ikke sigaretter eller drakk alkohol. Sammenfattningsvis var dette en sunn 25 år gammel kvinne som ble innlagt med en en-ukers historie med sterke magesmerter assosiert med fosterbevegelser ved 33 ukers svangerskap i et ellers ukomplisert svangerskap. Ved fysisk undersøkelse ble pasienten funnet å se syk ut. Vital tegn var som følger: hjertefrekvens på 99 slag per minutt, blodtrykk på 120/69, respirasjonsrate var 22 pust per minutt, oksygenmetning på 98 % på romluft og temperatur på 36,90 C. Pasientens puls var regelmessig og av normal volum. Apex beat ble notert i 5. mellomrom med normal S1 og S2 ved auskultasjon. Brystutvidelsen var symmetrisk og pustelyder var normale med god luftinntak på begge sider. Abdomenet var symmetrisk, men stramt uten kirurgiske arr. Striae gravidarum og linea nigra var synlige. Det var tydelig ømhet ved palpasjon av abdomen, spesielt i området rundt navlen, og dette var forbundet med hver fosterbevegelse. Palpasjon av lever, milt og nyrer var begrenset på grunn av pasientens ømhet. Fundal høyde var ikke godt definert, men ble estimert til 28/40 uker. Det var ingen palpable sammentrekninger, men tydelig abdominal ømhet ble notert under fosterbevegelser. Fosterdeler var ikke lett palpable gjennom abdominalveggen. I tillegg var fosterpresentasjon og fosterstilling ikke lett å se på fysisk undersøkelse. Et normalt fosterhjerte på 148 slag per minutt ble auscultated i mesogastrium. Undersøkelse av vulva og vagina var normal. Cervix var lang, bakre og ikke opphissbar. Os var lukket. Ingen unormal utflod ble notert. Diagnose av akutt buk ble gjort i tredje trimester av svangerskapet og akutt peritonitt ble mistenkt. Differensiell diagnose inkluderte appendikulær eller annen tarmperforering. Pasienten ble tatt inn på sykehus. En akutt ultralydundersøkelse viste en enkelt levedyktig graviditet i 33. svangerskapsuke med en lavtliggende morkake og oligoamnios. Initialt hemoglobin var 8,1 g/dl med en hematokrit på 22,6%. Etter at intravenøs tilgang ble oppnådd, ble intravenøse væsker og første behandling av smerter startet. Pasienten ble rådgitt og samtykket til en akutt laparotomi. Hun ble tatt til operasjonsstuen og ble gitt generell anestesi med endotracheal intubasjon. Både en fødselslege og en generell kirurg ble renset for saken. Et sub-umbilikal snitt ble gjort og deretter utvidet over navlen. Ved inngangen til bukhulen ble en enorm rødaktig masse identifisert. Fosterdeler var synlige gjennom membranene som avgrenser massen. Det var minimal meconium-farget fostervann rundt babyen. Ved digital åpning av massen ble en levende 2000 g jentebaby i langsgående stilling med hodet i mors bekken levert. APGAR-poengene var 8, 6 og 9 ved henholdsvis 1, 5 og 10 minutter. Babyen ble umiddelbart tatt til neonatologi for grundig screening av det pediatriske teamet og ble funnet å være sunn uten medfødte abnormiteter. Omhyggelig undersøkelse av bukhulen avslørte en placenta implantert på den større omentum og på tynntarmens mesenterie. Det var ingen plan for spalting, og enhver manøvre for å fjerne placenta var utsatt for blødning. Det ble besluttet å la placenta være på plass. Membraner ble fjernet og navlestrengen ble kuttet nær dens placentale innsetting. Pasienten forble hemodynamisk stabil under hele operasjonen, og det ble ikke notert noen komplikasjoner. Hun mottok imidlertid en enhet med helblodtransfusjon. Pasienten ble tatt inn på postpartumavdelingen etter at hun var helt våken og ble satt på parenterale antibiotika og analgesi i 3 dager, etterfulgt av oral behandling. Pasienten ble også satt på hematinika. Ukentlige ultralydundersøkelser ble planlagt, samt serie kvantitative beta-HCG målinger for å evaluere statusen til morkaken. Pasienten forble stabil i perioden etter operasjonen. Hennes første ultralydundersøkelse etter fødselen viste en intra-abdominal placenta i den hypogastriske regionen som strakte seg til venstre og høyre iliac fossas med bevis på vaskularisering på Doppler. Delvis placental løsrivelse ble notert med to poser med innkapslet peri-placental hematom som hadde maksimale diametere på 9,39 cm og 6,78 cm hver. Den antevertede, anteflekserte og tomme livmoren ble godt visualisert og serum beta - HCG var > 1500 IU/ml. I den andre postoperative uken hadde pasienten ingen store klager. Ultralyd viste igjen en intra-abdominal placenta i underlivet, over livmoren, med en innkapslet peri-placental hematom på 8,41 cm i lengste diameter. Livmoren forble tom, anteverted, anteflexed. Serum beta-HCG returnerte til 653,9 IU/ml. Pasienten fortsatte å komme seg godt, og babyen så ut til å være sunn. Moren ble sendt hjem på forebyggende antibiotika i en uke med en planlagt oppfølging på slutten av den 6. uken etter fødselen.