En 35 år gammel asiatisk mann ble innlagt med feber, gulsott, løs avføring, hjertebank, hevelser i ankler, kortpustethet, agitasjon og skjelving etter en kort sykdom med hoste og forkjølelse. Han ble diagnostisert med tyreotoksikose på grunn av Graves' sykdom for 2 år siden og hadde ikke fullført behandlingen med carbimazol og propranolol etter 6 måneder. Han hadde ikke tidligere historie med hepatittinfeksjoner eller blodoverføringer. Han hadde ikke tidligere historie med leptospirose eller andre etiologiske midler for akutt hepatitt som intravenøs narkotikabruk, risikable seksuelle møter eller forbruk av gatemat. Han benektet enhver hepatotoksisk medisinbehandling og hadde ikke tidligere historie med leddsmerter eller ansiktsutslett. Han hadde ikke tidligere historie med andre kroniske sykdommer. Han drakk alkohol av og til og siste gang han drakk var omtrent 2 måneder før hans nåværende situasjon. Ved innleggelsen hadde han feber (101,6 °F) og hadde dyspné, dyp ikterus, skjelving, svett hud og bilateral pitting ankel oedema. Han hadde exophthalmos, men ingen proptosis, øyelokklag eller ekstern opthalmoplegia. Skjoldkjertelen var diffus forstørret og det var ingen lymfadenopati. Han var bevisst og rasjonell uten noen nevrologiske underskudd. Hans jugularvenetrykk var forhøyet 8 cm over brystbensvinkelen og pulsen var 120/min og uregelmessig. Blodtrykket var 150/70 mmHg. Undersøkelse av lungene avslørte fine krepitasjoner. Undersøkelse av magen var umerkbar unntatt for mild ømhet over høyre hypokondrium. Hans laboratorieundersøkelse viste følgende; hvite celler 2,9 × 103/mL, blodplater 59 × 103/mL, hemoglobin 11,1 g/dL, hematokrit 32,5 % antydet bi-cytopeni og blodbildet hadde ingen bevis på mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Urin full rapport var normal unntatt spor av albumin. Serum natrium 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L og kreatinin 64 µmol/L (60–115). Leverfunksjonene; aspartat aminotransferase (AST) 71 U/L (0–40), alanintransferase (ALT) 35 U/L (0–40), alkalisk fosfatase (ALP) 259 U/L (34–104), total bilirubin 72,9 µmol/L (1–23,9), direkte bilirubin 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7–50) antydet kolestase. Hans blodkultur var steril. Serum kalsium 2,04 mmol/L (2,10–2,54) og magnesium 0,8 mmol/L (0,7–0,9). C-reaktivt protein 10,64 mg/L (0,00–5,00) og ESR 42 mm/1.st. t. Hans thyroid stimulerende hormon (TSH) 0,01 mIU/L (0,35–4,94), fri T4 5,14 ng/dL (0,70–1,48). Ultralydsskanning av halsen avslørte diffus forstørrelse av skjoldbruskkjertelen uten noduler eller forstørrede cervikale lymfeknuter. TSH reseptor antistoffer var positive med en titer på 6,08 U/L (positive >1,75), antydet tyrotoksikose sekundær til Graves' sykdommer. Han var negativ for hepatitt A IgM, hepatitt B overflate antigen (HBsAg), cytomegalo virus (CMV) IgM, Epstein barr (EBV) IgM, leptospirose antistoffer og anti-nukleære antistoffer. Han ble ikke sjekket for hepatitt E ettersom det er ekstremt sjeldent i Sri Lanka. EKG viste atrieflimmer med rask ventrikulær respons, bryst radiografi viste kardiomegali med øvre lobe avvik og 2D ekkokardiografi avslørte global kardial dysfunksjon med ejektionsfraksjon på 50 %, antydet mulig tyrotoksikose sekundær til Graves' sykdommer. Serier EKG viste ingen bevis på dynamiske iskemiske endringer og kardial biomarkører var negative for en akutt koronar hendelse. Han ble behandlet som tyrotoksikose krise med atrieflimmer som førte til hjertesvikt fremskyndet av nedre luftveisinfeksjon i tillegg til forstyrret leverfunksjoner uten akutt leversvikt. Derfor inkluderte den medisinske behandlingen oral høy dose carbimazole (45 mg/dag), intravenøs (iv) hydrocortisone 100 mg 8 time, iv cefuroxime 750 mg 8 time og oral clarithromycin 500 mg to ganger daglig og oral bisoprolol 5 mg to ganger daglig. Hans kliniske tilstand og lever biokemi forbedret med total bilirubin som kom ned til 46,6 µmol/L, AST 27 U/L, ALT 23 U/L etter 1 ukes behandling for tyrotoksikose (tabell). Han ble ikke fulgt opp etter 4 uker og det var veldig trist å høre at han hadde bukket under for en dødelig trafikkulykke mens han var opptatt med personlige aktiviteter.