Vår pasient var en 47 år gammel mann som ble henvist til sykehuset med en historie om flere måneder med økende smerter i venstre arm, brystsmerter, dyspné ved anstrengelse, sporadisk tørr hoste og et vekttap på 2,3 kg i løpet av de foregående tre månedene. En fysisk undersøkelse viste 4 av 5 svakhet i venstre øvre ekstremitet, men ingen andre abnormiteter. Han ble undersøkt med CT av brystet, som viste en stor masse i venstre øvre lobe som målte 6,4 cm × 3,3 cm, som omsluttet de store karene og invaderte T3 vertebrale kroppen. En video-assistert thorakoskopisk biopsi av massen i venstre øvre lobe var positiv for ikke-småcellekarsinom. Flere mediastinale lymfeknuter, inkludert stasjonene L2, L4, L5 og L7, ble tatt prøver av og var negative for svulst. En positron-emissjons-tomografi (PET) viste hypermetabolisk opptak i massen, men ingen mediastinale eller fjerne metastaser. Pasienten ble diagnostisert med lungekreft i stadium IIIA T4, N0, M0 på grunnlag av AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition, staging system criteria []. Han ble tilbudt å delta i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) protokoll 0617, og han samtykket. Han ble randomisert til å motta 74 Gy strålebehandling ved hjelp av konvensjonelle daglige fraksjoner på 2 Gy med samtidig carboplatin og paclitaxel, etterfulgt av konsoliderende carboplatin og paclitaxel. Han ble vurdert av en ortopedisk kirurg (JH) for implantasjon av fiducial markører for IGRT på grunn av nærhet av svulsten til ryggmargen. Markører ble plassert i operasjonsstuen med fluoroskopisk veiledning. Et kommersielt tilgjengelig sett med fiducial markører (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) ble brukt, med 1,2 mm x 3 mm gullmarkører forhåndslastet i 17-gauge sterile plasseringsnåler. Pasienten ble sedert ved hjelp av generell anestesi. En 13-gauge Jamshidi benmarg biopsi nål (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) ble satt inn i pedikkelen av T2 vertebral kroppen. Den forhåndslastede nålen som inneholdt den fiducial markøren ble satt inn gjennom vertebroplasty trochar, og gullmarkøren ble satt inn i benet. Benvoks ble brukt for å sikre markørene på plass. Denne prosedyren ble gjentatt for T3 og T4 vertebral organer. Pasienten ble deretter sendt hjem. Den eneste bivirkningen han rapporterte fra prosedyren var mild smerte på de kirurgiske steder, som varte i tre dager og ble kontrollert med over-the-counter smertestillende medisiner. Pasienten ble utsatt for CT-simulering for strålebehandlingsplanlegging ved bruk av en tilpasset Alpha Cradle skumform og vingbrett (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA). Verifisert for immobilisering. CT-skanninger av pasienten ble tatt under inspirasjon, utpust og fri pusting. CT-simuleringsbilder ble fusjonert med PET-bilder for å hjelpe til med måldefinering. Bruttumorvolum ble skissert under inspirasjon, utpust og fri pusting og fusjonert for å danne et integrert målvolum. En ekspansjonsmargin på 5 mm ble brukt for å skape et klinisk målvolum (CTV). En ytterligere ekspansjon på 5 mm ble brukt for å skape et planleggingsmålvolum (PTV). CTV- og PTV-marginer ble redusert i benområdene for å begrense den mikroskopiske sykdomsspredningen og organbevegelsen i dette området. En fem stråle IMRT behandlingsplan ble utviklet for å gi 95% dekning av PTV med den foreskrevne dosen på 74 Gy levert ved 2 Gy per fraksjon. Den maksimale spinalkorpsdosen var 48.54 Gy, med en konkav dosedistribusjon og tett doseavfall i området av vertebral kropps invasjon. Figuren viser det skarpe fallet fra behandlingsdosen på 74 Gy (rød) til den omtrentlige spinalkorps toleransedose på 50 Gy (lilla). Volumet av lunge som mottar 20 Gy var 17%. Behandlingsplanen, inkludert lunge, hjerte og spiserør dose parametere, var innenfor spesifikasjonene av RTOG 0617 protokollen. Behandlingen ble levert på en Trilogy™-maskin (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) ved hjelp av daglig kilovolt- (KV) bildedannelse, som hjalp oss med å tydelig visualisere de fiduciale markørene. Posisjonen til de fiduciale markørene ble merket på DRR og lagt over KV-bildet tatt på behandlingsmaskinen, og passende skift ble gjort. Korreksjoner ble gjort i vertikal, langsgående og breddegrads retninger som indikert. Spenn, median og gjennomsnittlige verdier av skift er rapportert i tabell. Migrasjon av fiduciale markører ble ikke notert under pasientens behandling. Pasienten utviklet en forbedring i smerter og styrke i venstre arm tre uker inn i strålebehandlingen. Han utviklet grad 2 esophagitis mot slutten av strålebehandlingen, som ble kontrollert med diettmodifikasjon og sukralfat etter behov. Hans esophagitis ble løst fire uker etter at behandlingen ble fullført. En CT-skanning av brystet og magen som ble tatt 10 måneder etter strålebehandlingen viste en stabil asymmetri i det myke vevet i mediastinum, uten bevis på tilbakevendende eller metastatisk sykdom. På hans ettårs oppfølgingsbesøk rapporterte pasienten grad 1 dyspné ved anstrengelse, men var ellers asymptomatisk.