En 40 år gammel japansk primigravida med American Society of Anesthesiologists Performance Status 1 ble planlagt for en elektiv keisersnitt på grunn av en lavliggende morkake ved 38 ukers svangerskap. Hennes tidligere, relevante medisinske historie var uten bemerkninger. Kombinert spinal-epidural anestesi (CSEA) ble planlagt for operasjonen. Pasienten ble plassert i en rett sideliggende liggende stilling. Åtti-tre prosent alkohol med 0,5% klorheksidin ble brukt til hudforberedelse. En 16-gauge CSEcure® nål (Smiths Medical Japan, Tokyo, Japan) ble satt inn i L2-3 mellomrommet. Tap av motstand mot saltvann ble notert ved 3,3 cm ved hjelp av en median tilnærming. En 27-gauge blyantspiss nål ble introdusert med 5 mm. Ved å fremme spinalnålen, opplevde pasienten strålende smerter i høyre ben, som dessverre fikk henne til å bevege seg. På dette tidspunktet identifiserte vi UDP med en konstant strøm av klar cerebrospinalvæske. Epiduralnålen ble umiddelbart fjernet. CSEA ble igjen utført i L3-4 mellomrommet ved hjelp av en identisk 16-gauge nål, med tap av motstand mot saltvann ved 3,0 cm etterfulgt av en uproblematisk nål-til-nål spinal tap. Vi injiserte 8 mg hyperbarisk bupivacaine og 20 μg fentanyl intratekalt, og plasserte en 17-gauge Perifix® kateter (B Braun, Tokyo, Japan) epiduralt. Det var ingen tegn på CSF tilbakeflyt eller blod tilbakeflyt gjennom nålen eller kateteret. CSEA resulterte i en utilstrekkelig blokade på nivået av Th12. En beslutning ble tatt om å utføre supplerende epidural anestesi i Th12-L1 mellomrommet ved hjelp av en 17-gauge Uniever® nål (Unisys, Tokyo) med 6 ml epidural 0,75% ropivacaine, som ga tilstrekkelig anestesi for operasjonen, uten komplikasjoner. Resten av fødselen var uproblematisk. 18 timer etter fødselen rapporterte pasienten om postural hodepine og stiv nakke, som er forenlig med PDPH. Symptomene hennes var resistente mot konservativ behandling, som intravenøs hydrering og sengeleie, samt oral loxoprofen natrium. En AEBP ble utført omtrent 44 timer etter fødselen ved hjelp av 20 ml autologt blod injisert i L3-4 mellomrommet med en median tilnærming ved hjelp av en 17 gauge Tuohy nål. Ryggsmerter eller nevrologiske symptomer ble ikke lagt merke til på dette tidspunktet. Symptomene forsvant midlertidig, men ble gjenopptatt 2 dager senere. Fem dager etter fødselen ble en gjentatt AEBP utført med 20 ml autologt blod i L2-3 mellomrommet, der UDP hadde oppstått, ved hjelp av en paramedian tilnærming. Disse prosedyrene ble utført av de mest erfarne anestesiologene som var tilgjengelige, ved hjelp av en hudpreparat med 10% povidon jod for hver prosedyre. Under den andre AEBP rapporterte pasienten smerter i korsryggen, baken og den bakre delen av underekstremitetene, samt bilateral S1 radikulær smerte. Etter den andre AEBP ble PDPH raskt løst, men alvorlige og forbigående symptomer ble observert. Pasienten kunne ikke strekke bena lenger enn 135° på grunn av strålende smerter. Ingen dysuri var til stede. MR viste et intratekalt forløpende subduralt hematom rundt en samlet cauda equina fra L3 til L4 og en annen lignende lesjon på L5 vertebra. Ingen tegn på epidural hematom eller infeksjon ble identifisert. Subduralt hematom og adhesiv arachnoiditis ble diagnostisert og oral analgesisk terapi ble fortsatt. Åtte dager senere viste en gjentatt MR undersøkelse delvis forbedringer. En måned etter fødselen inkluderte hennes resterende nevrologiske symptomer tidvis ubehag i høyre baklår. Pasienten bestemte seg for å søke ytterligere evaluering bare hvis symptomene ble forverret og avslo videre radiologiske studier på det tidspunktet.