En 83 år gammel mann med en tidligere medisinsk historie med to hjerteinfarkt, kronisk obstruktiv lungesykdom og hyperlipidemi ble tatt til beredskapsrommet kort før midnatt med skarpe brystsmerter, kvalme og dyspné. Pasienten sier at han har hatt ubehag i brystet og matintoleranse den siste uken, men at symptomene hans var langt verre i kveld. Han nevner ingen utløsende begivenhet, nylig traume eller forverrende faktorer. Under undersøkelsen virker pasienten ubehagelig, engstelig og er i en halv-tripod posisjon. Vitalparametrene er relevante for en puls på 144, systolisk blodtrykk på 180 s og oksygenmetning på 89 % på 1L O2 via nesekanyle. Det er verdt å merke seg at pasienten veide 67,2 kg og var 173 cm høy. Gjennomgang av journalen viste at han hadde mistet omtrent 4 kg (siste registrerte vekt i journalen var 71,2 kg) siden siste medisinske besøk. Den primære undersøkelsen var generelt ukarakteristisk. Luftveiene var sikre, pasientens pusting ble bedre med 3 L oksygen, pustelyder var tilstede og like bilaterale, vaskulær tilgang ble oppnådd, og GCS var 15. Intravenøs smertestillende medisin ble gitt som forbedret pasientens blodtrykk til systolisk 140 s. Gitt pasientens generelle kliniske bilde, inkluderte de mest presserende sykdomsprosessene hjerteinfarkt (gitt historie av koronararteriesykdom og tidligere infarkt), aortadisseksjon (gitt symptomer, hypertensjon og medisinsk historie), pneumotorax, pulmonær embolisme (de to foregående diagnosene gitt hans brystsmerter og redusert O2 selv på 1 L oksygen), og ruptur av hjertemur (gitt flere tidligere hjerteinfarkt). Andre hensyn inkluderer kongestiv hjertesvikt, hypertensiv krise, og en underliggende infeksjon. Laboratorieprøver ble tatt for å inkludere en CBC, nyrepanel, hjertepanel, laktat og en type og kryss. EKG var ikke bemerkelsesverdig. Et brystrøntgen ble tatt som avslørte et utvidet mediastinum, hjerte (tamponade, veggbrudd), og esofageal patologi (brudd versus andre masser) er nå på toppen av listen over diagnoser. Laboratorietester var fortsatt pågående. Gitt hans nå generelt hemodynamisk stabile status og kliniske forbedring, ble det tatt en beslutning om å få en CT av bryst/mage/bekk som avslørte følgende: Sammen med CT-skanningen resulterte det i en første sett av laboratorieprøver som var relevante for leukocytose (hvite blodcelleantall/WBC) på 19 000/mcL, kreatinin på 1,4 mg/dL, laktat på 3,94 mmol/L og troponin på 0,101 ng/mL. Selv om det ikke var noen offisiell avlesning av bildene umiddelbart tilgjengelig, var en foreløpig avlesning av teamet bekymringsfull for mega-esophagus versus en strangulert hiatal brokk. Behandling av patologien for å begrense graden av hjertestreng (økt troponin), ischemi (som vist ved WBC og laktat) og mulighet for fremtidig perforasjon var nå de primære målene. Natt Hawk radiologi ble kontaktet for en akutt avlesning, som uttalte at bildene var i samsvar med en alvorlig utvidet spiserør. Ingen pulmonale emboli ble visualisert, og ingen andre akutte abnormiteter ble rapportert. Funnene, behandlingsmetodene, risikoene og fordelene ble diskutert i dybden med pasienten. Gitt hans dilaterte spiserør som var alvorlig nok til å forårsake brystsmerter, dyspné, endre hans vitale tegn, øke hans WBC, øke laktatnivåene og forårsake hjertestreng. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) med mulig video-assistert thoracoscopic kirurgi (VATS), mulig thoracotomi, mulig laparoskopi og mulig laparotomi ble anbefalt pasienten. Målet var for direkte visualisering av området, dekompresjon og reparasjon av eventuelle feil. Pasienten var helt enig i planen og ble tatt til operasjonsstuen kort tid etterpå. I mellomtiden, gitt plasseringen av patologien og bekymringen for å utvikle septisk bilde, ble pasienten startet på bredspektret antibiotika og et soppdrepende middel. På EGD ble det funnet at pasientens øsofagusdistensjon var fra en stor bezoar som strakte seg fra bronko-aortisk region av spiserøret til hans nedre spiserørspassasje. Besoaren var en fytobezoar, med bevis på medisinering og matpartikler (kjøtt, grønnsaker) inkorporert i den. Spiserøret vev virket tynt og syntes å være årsaken til pasientens laboratorieforstyrrelser, kreatinin på 0,9 mg/dL (fra 1,4 mg/dL), laktat på 0,86 mmol/L (fra 3,94 mmol/L), og en troponin på 0,046 ng/mL (fra 0,101 ng/mL). En diskusjon mellom det kirurgiske teamet, anestesi, og gastroenterologi (via telefon) ble gjort i operasjonssalen for planlegging. Gitt hans hemodynamiske stabilitet, forbedrede laboratorieverdier, og tidligere CT-skanning som ikke viste noen store bevis på en lekkasje, ble det tatt en avgjørelse om å avslutte prosedyren for ytterligere gjenopplivning med planer om å komme tilbake til operasjonssalen for intervall-endoskopi for å re-evaluere spiserøret. I mellomtiden ble pasienten fortsatt behandlet med bredspektret antibiotika (inkludert antifungal dekning). Han ble holdt Nil per os (NPO) og ble tatt inn på intensivavdelingen. Pasienten forble hemodynamisk normal og klinisk stabil gjennom natten. Det tverrfaglige teamet bestemte at den beste fremgangsmåten var å fjerne bezoaren fullstendig, plassere en NG-tube, gi ernæring og medisinsk optimalisering, undersøke for mulig underliggende esophageal patologi (inkludert å fullføre EGD, manometri og pH-sonde), og eventuelt en endoskopisk versus kirurgisk behandling av den bestemte tilstanden. Ovennevnte ble igjen formidlet til pasienten og hans familie som støttet planen fullt ut. Fjernelsen av bezoaren ble fullført, og esophagus ble inspisert for luminal integritet. En NG-tube kunne forsiktig plasseres under direkte visualisering. Pasienten hadde det bra og ble til slutt overført til den vanlige kirurgiske avdelingen. Under oppholdet ble det satt inn en gastrostomislange for å gi tilgang til mat og for å optimalisere næringsinntaket. Pasienten ble undersøkt flere ganger etter utskrivning for å fjerne bezoaren helt og for å vurdere spiserørslumen. Etter utskrivning ble pasienten undersøkt nærmere og ble funnet å ha achalasia og esophagitt. En grundig undersøkelse inkluderer en studie av svelging av barium (pasientens svelging av barium vises i fig. ), EGD, manometri, pH-studie og en CT-undersøkelse av brystet (blant annet for kirurgisk planlegging). Pasienten ble fulgt opp i poliklinikken for videre behandling.