En 14 år gammel jente uten noen større tidligere medisinsk historie ble sendt til akuttmottaket for evaluering etter at hennes fastlege fant et nytt hjertebrøl ved fysisk undersøkelse i sammenheng med en 2 ukers historie med feber, myalgi, tretthet og kortpustethet. Hun ble tatt inn på sykehuset for behandling av subakutt endokarditt og ble funnet å ha blodkulturer positive for ikke-typbar Hemophilus influenzae. Mitralventilvegetasjoner ble bekreftet ved transesofagal ekkokardiografi. Pasientens historie var bemerkelsesverdig for en nylig justering av ortodontisk apparatur 1 måned før inntaket. Neurosurgical involvering begynte etter at pasienten ble funnet å ha et infarkt i høyre mellomcerebrale arterie (MCA) territorium på en CT-skanning med symptomer som startet 1 dag tidligere og besto av en hemiparese på venstre side og ansikts asymmetri. Etter fjerning av pasientens ortodontiske apparat, MR-skanning og MR-angiografi av hjernen bekreftet et fullstendig infarkt i omtrent halvparten av MCA territoriet på grunn av en fokal pseudookklusjon (høy grad stenose som forårsaker nær okklusjon) i den distale M1 ved MCA bifurkasjon [[]]. Endevaksulær revaskularisering ble ansett som en dårlig løsning på grunn av >24-timers varighet av symptomer før nevrokirurgisk involvering, fullstendig karakter av infarktet og stort volum av MCA territorium involvert [[]]. Fordi endevaksulær revaskularisering ikke ble fulgt opp, ble det i forbindelse med høykvalitets ikke-invasiv skanning og behovet for å minimere pediatrisk eksponering for ioniserende stråling, ikke fulgt opp med en diagnostisk cerebral angiografi. En heparininfusjon ble i stedet initiert fordi pasienten fortsatt hadde bevart tale, som antydet på et MCA territorium i risikoklasse. Imidlertid ble heparininfusjonen stoppet på grunn av tidlige tegn på hemoragisk transformasjon i det iskemiske infarktet. Deretter ble en dekompressiv kraniektomi utført på grunn av økende masseeffekt fra progresjonen av hjerneslag som forårsaket økt sløvhet og venstre-sidig hemiplegi ]. Etter dekompresjon ble pasientens undersøkelse forbedret slik at hun var flytende med en alderstilpasset grad av bevissthet og hadde moderat venstre-sidig hemiparesis; hennes ansikts asymmetri vedvarte. På postoperativ dag 3 etter dekompressiv kraniektomi, 5 dager etter opprinnelig presentasjon og MR angiografi som dokumenterte M1 pseudookklusjonen, ble pasienten akutt komatøs med mydriasis på høyre side. CT angiografi av hodet avslørte et sprukket 19 × 16 mm mykotisk aneurisme som oppstod fra M1 okklusjonsstedet, assosiert med en stor intracerebral blødning og midlinjeskift. Mens operasjonsstuen ble forberedt for en hematoma evakuering, ble pasienten tatt til den endovaskulære avdelingen for akutt coil embolisering. Gitt ferdigstillelsen av M1 okklusjonen, forlengelsen av MCA infarktet, og rask vekst av pseudoaneurismet, ble både hovedkar og pseudoaneurismet raskt coilet for å fullstendig utslettelse. Fra den endovaskulære avdelingen ble pasienten tatt direkte til operasjonsstuen for hematoma evakuering []. Etter at nødinngrepene ble fullført ble pupilfunksjonen gjenopprettet og standard intrakraniell trykkstyring ble utført. Til slutt ble hun utskrevet hjem med intakt tale, kognitiv funksjon som var passende for alderen, og resterende venstre hemiparese.