Pasienten var en 74 år gammel mann i utmerket fysisk form med en umerkbar tidligere medisinsk historie bortsett fra arteriosklerose som var godt kontrollert under regelmessig medisinering med doxazosin, amlodipin og candesartan. Videre var han på primær kardiovaskulær profylakse med lavdose acetylsalicylsyre. Han var en østerriksk statsborger uten nylig reiseaktivitet i utlandet, men han likte å tilbringe tid utendørs. I august 2018, mens pasienten var på ferie i innsjødistriktet i Øvre Østerrike, kollapset han plutselig (uten å miste bevisstheten) mens han kjørte bil, og utviklet svimmelhet, diplopatiske bilder og kraftig oppkast. På grunn av den plutselige starten på nevrologiske symptomer ble han raskt transportert med en helikopter fra akuttmedisinsk tjeneste til en nærliggende slagenhet. Pasienten ankom på sykehuset i en stabil tilstand og med sine nevrologiske symptomer borte, men han klaget over redusert appetitt og følte seg generelt uvel og hadde feber på opptil 38,8 °C i minst 10 dager. De fysiske og dyptgående nevrologiske undersøkelsene var ikke bemerkelsesverdige. Intrakraniell blødning, sinusvenetrombose og iskemisk slag ble umiddelbart utelukket ved hjelp av hjerneskanning, inkludert CT-angiografi og MR-skanning. Tre sett med blodkulturer ble tatt, og de første laboratorieundersøkelsene avslørte mild anemi (hemoglobin 10,8 g/dL), trombocytopeni (128 G/L) og forhøyet C-reaktivt protein (49 mg/L). Leukocyttallet (4,4 G/L), differensialtallet og leverfunksjonstester var normale. Brystrøntgen, urinanalyse og duplekssonografi av cerebrale arterier var også umerkbare. På grunn av potensiell risiko for blødning på grunn av inntak av acetylsalicylsyre og på grunn av pasientens nektelse ble det ikke utført lumbalpunktur. Pasienten ble satt på empirisk antibiotikabehandling med intravenøs ceftriaxon 2 g /dag og fikk støttende behandling med intravenøs rehydrering og paracetamol. Imidlertid var han fortsatt alvorlig syk og hadde fortsatt høy temperatur (opptil 39,5 °C) og dramatiske frysninger, og leukocytt (3 G/L) og blodplate (72 G/L) teller viste en markert nedgang, mens CRP økte til 72 mg/L. Derfor ble det samlet inn ytterligere tre sett blodkulturer på den tredje sykehusdagen, og behandlingen ble trappet opp til intravenøs piperacillin/tazobactam 4,5 g tid. Ekkokardiografi ble utført to ganger og avdekket mild aorta- og mitralstenose uten noen tegn på endokarditt eller perikarditt. Diagnostisk arbeid avslørte positiv cytomegalovirus IgM med negative IgG antistoffer, positive IgM og IgG antistoffer for varicella zoster virus, positive Epstein-Barr virus IgG antistoffer med negative IgM, og positive Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM, men en negativ western blot. På den fjerde dagen ble pasienten overført til den mellomliggende pleieavdelingen på vår avdeling for infeksjonssykdommer i Wien. Her ble pasienten presentert med vedvarende høy feber og markerte frysninger, men var ellers i en stabil tilstand. Hans tannstatus var ikke bemerkelsesverdig, hans siste kontroll hadde funnet sted 2 måneder tidligere uten inngrep eller tannhygiene; han hadde ikke kjæledyr, og det hadde ikke vært andre syke personer i hans omgivelser; han hadde ikke reist til tropiske områder eller utlandet de siste årene. Han hadde lagt merke til flere flåttbitt omtrent 6 uker tidligere, en av dem viste muligens et halo-tegn. Endokarditt ble definitivt utelukket ved en umerkbar transesofagal ekkokardiografi, gjentatte negative blodkulturer og en negativ bredspektret PCR (Septifast, Roche Diagnostics, Sveits). En CT-skanning av brystet og magen viste gamle miltinfarkt og en lesjon (diameter 1,2 cm) i bukspyttkjertelen, som senere viste seg å være en godartet intrapankreatisk cyste (diagnostiske modaliteter var MR og endosonografi som muliggjorde histologisk arbeid). Vi fortsatte antibiotikabehandlingen med ceftriaxon, og la til empirisk behandling med intravenøs doxycyclin 2 × 100 mg for mulige atypiske bakterielle patogener og intravenøs acyclovir 3 × 10 mg/kg for mulig herpesvirusencefalitt, som ikke kunne utelukkes definitivt på dette stadiet uten en lumbalpunktur. Leptospiose, mykoplasmainfeksjon, babesiose, flåttbåren encefalitt, West Nile virus encefalitt, primær infeksjon med cytomegalovirus, herpes simplex virus encefalitt og infeksjon med parvovirus B19 ble utelukket ved negative serologiske tester. Pasienten fortsatte å ha høye feber topper og frysninger og utviklet markert trombocytopeni (minimum 49 G/L, men ingen blødning skjedde), leukopeni (2.4 G/L), mer uttalt anemi (8.8 g/dL) og CRP økning opp til 117 mg/L. Det var også en forbigående, selvbegrensende økning i transaminaser som startet på den 8. dagen av sykdommen (maksimal AST 115/ ALT 89 U/l) samt i laktat dehydrogenase (maksimal 304 U/l). Laboratorieresultater er vist i fig. To uker etter symptomstart ble prøver sendt til referanselaboratoriet ved det medisinske universitetet i Wien for molekylær og serologisk testing ettersom infeksjoner med A. phagocytophilum og B. burgdorferi sl ble mistenkt. DNA fra 2 ml EDTA-blod ble ekstrahert ved hjelp av QuickGene DNA helblodsett L (Fujifilm) og det automatiserte isoleringssystemet QuickGene-610 L (Fujifilm). Realtids-PCR var basert på et fragment av 16S rRNA-genet [] og ble utført med en intern PCR-masterblanding. PCR-en var positiv og ble videre bekreftet ved hjelp av en konvensjonell PCR etterfulgt av sekvensering. Denne PCR-en var også rettet mot 16S rRNA-genet og ble utført ved hjelp av Phire Hot Start II Polymerase sett (Fisher Scientific, Wien, Østerrike) og primere 16S8FE [] og Ehr-R []. Alle PCR-ene ble utført i henhold til reglene for molekylær biologi inkludert passende kontroller. Amplikonet ble renset fra agarosegel (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Tyskland) og sendt inn for bi-retnings sekvensering (Microsynth, Wien, Østerrike). Tilstedeværelsen av A. phagocytophilum ble bekreftet ved å sammenligne konsensus-sekvensen med data tilgjengelig på NCBI () som ga 100 % identitet med forskjellige A. phagocytophilum-stammer. En immunofluorescensanalyse (IFA) for A. phagocytophilum IgG antistoffer (Focus Diagnostics, Cypress, California, USA) var også positiv med en titer på 1:512 (positiv cutoff ≥1:64). I tillegg ble IgM antistoffer mot B. burgdorferi sl funnet både ved ELISA og immunoblot, men ingen spesifikke IgG antistoffer ble oppdaget (ELISA og Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Tyskland). De motstridende resultatene med de første serologiske resultatene kan forklares ved det faktum at de ble utført av forskjellige laboratorier og forskjellige terskler ble brukt. Den endelige diagnosen av A. phagocytophilum-infeksjon ble dermed etablert, og acyclovir ble stoppet. Pasienten ble febril 24 timer etter starten av doxycyclin, og forble febril fra da av. Da samtidig neuroborreliose ikke kunne utelukkes på det tidspunktet, ble pasienten behandlet med ceftriaxon i totalt 14 dager, etterfulgt av utskrivning fra sykehuset, pluss oral doxycyclin (100 mg to ganger daglig) i totalt 4 uker (for mulig Lyme neuroborreliose). Ceftriaxon kan ha vært en overbehandling, ettersom doxycyclin også er effektivt i Lyme neuroborreliose. Pasienten ble raskt og fullstendig frisk, og trombocytopeni og leukopeni ble løst innen 4 dager og 2 dager, henholdsvis, etter initiering av doxycyclin terapi. Ved en kontroll 3 uker senere ble serologisk testing av en parret serumprøve gjort på referanselaboratoriet. Anaplasma IgG IFA-titeren viste en dobling (testing for IgM ble ikke utført). Videre var det en nedgang i ELISA Borrelia IgM-nivåene fra > 200 U/ml til 121 U/ml (positiv cutoff > = 22 U/ml) bekreftet av immunblot i begge tilfeller, mens IgG ELISA-nivået var negativt. Disse resultatene antyder en nylig infeksjon med B. burgdorferi s.l. Imidlertid kan en konklusjon om det nøyaktige tidspunktet for infeksjonen ikke trekkes. Pasienten rapporterte selv ingen bivirkninger av medisinen som ble brukt, forsikret oss om 100 % overholdelse og hevdet å ha gjenvunnet sin normale helsestatus fullstendig.