En 49 år gammel mann ble overført til vårt tertiære senter med pyopneumoperikardium diagnostisert på CT-skanning av brystet. Pasienten hadde en dag med skarp sentral pleuritisk brystsmerter og bilaterale skarpe skuldermerter assosiert med feber, brekninger og diaforese. Smerten ble bedre ved å lene seg fremover og ble verre når han lå flatt. Undersøkelsen avslørte en regelmessig hjerterytme på 97 slag per minutt, blodtrykk på 133/93 mmHg, respirasjonsrytme på 22 pust per minutt, og oksygenmetning på 95 % på 3 L oksygen via nesekanyler. Temperaturen var 37,3 °C. Et unikt vedvarende rommel var hørbart over hele prekordiumet assosiert med en perikardiell gnidning og sukksjonsstøt (se Video 1) som forfatterne har kalt "Lee-Ramkumar-Dundon" rommel. Pasientens tidligere medisinske historie var signifikant for fedme (kropps-masse-indeks på 34 kg/m2), med en tidligere ukomplisert Roux-en-Y gastrisk bypass-kirurgi utført i 2013, psoriasisartritt håndtert med leflunomid 10 mg daglig, type 2 diabetes mellitus håndtert med metformin, og hyperkolesterolemi godt kontrollert med simvastatin 40 mg daglig. Han var en ikke-røyker med ingen historie med iskemisk hjertesykdom eller ondartet sykdom. Ved opptak viste elektrokardiogrammet (EKG) en utbredt reduksjon i PR-intervallet, med en økning i reciprok aVR PR-intervall, en 1 mm horisontal ST-segmentøkning i I, II, aVL og V6-avledningene, og en isolert invers T-bølge i III-avledningen (se). Blodprøver viste et hemoglobin på 166 g/L (referanseområde 135–175 g/L), et antall hvite blodceller på 21 200 celler/µL (referanseområde 4500–11 000 celler/µL), et antall blodplater på 223 000/µL (referanseområde 150 000–450 000/µL), og et nivå av C-reaktivt protein på 312 mg/L (referanseområde 0–8 mg/L). Et enkelt troponin I-nivå tatt 9 timer etter at brystsmertene startet var 0,02 µg/L (referanseområde 0,00–0,08 µg/L). Pasienten var ikke bakteriæmisk. Brystrøntgen viste en heterogen gassluks rundt hjerteskjermen (se). Datamaskinbasert tomografi av brystet og øvre mage viste et stort volum pneumoperikardium med luft- og væskenivåer og gasslommer assosiert med en direkte kommunikativ trakt med gastrojejunostomi (se). Den purulente perikardial drenefluidet ble dyrket methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli og Candida albicans i kultur. Et transthoracic ekkokardiogram utført postoperativt viste normal størrelse på venstre ventrikkel og normal venstre ventrikkel ejektorfraksjon på 60%. Det var ekkogent materiale i perikardrommet assosiert med ventrikulær interdependanse og reversus annulus. Pasienten ble tatt til operasjonsstuen for å bli operert, der en kronisk sårperforasjon som involverte mellomgulvet og hjerteklaffen ble påvist. Dette ble reparert med en omentalt lapp. De små pleurale og perikardiale effusjonene ble drenert ved hjelp av en venstre torakotomi. En omentalt lappdren og en undervanns felles pleural og perikardial dren ble plassert. Etter operasjonen ble pasienten satt på en kultur-styrt intravenøs infusjon av ceftriaxon, clindamycin og fluconazole, i henhold til teamet for infeksjonssykdommer. Etter en ukes tarmhvile med parenteral ernæring for å tillate tilstrekkelig helbredelse av reparasjonsstedet for gastro-jejunostomi, ble en gastrograffin-oppfølging av studien utført, som ikke viste kontrastutstrømning. Deretter ble det omentale dreneringsrøret fjernet og pasientens diett ble sakte oppgradert til en puré-diett på postoperativ dag 14. Pasientens postoperative forløp ble komplisert av vedvarende purulent utstrømning fra leddets pleural- og perikardiale drenering, samt gjenopptilførsel av en lokalisert venstre-sidig pleural effusjon. Dette ble håndtert med en gjentakelse av perikardial vasking og interkostal kateter-innføring på postoperative dag 31 og 44, henholdsvis. Pasienten ble utskrevet hjem etter 49 dagers sykehusinnleggelse med ytterligere to uker med oral amoxicillin/clavulanic acid og med pantoprazol 40 mg daglig for sårprofylakse. Pasienten deltok i en 2 måneders oppfølging med øvre gastrointestinale kirurger og var klinisk stabil uten tilbakevendende brystsmerter eller infeksjonssymptomer. En gjentatt CT-undersøkelse av bryst, mage og bekken 10 måneder etter innleggelsen viste ingen intra-abdominal samling og et lite volum perikardiell væske som hadde redusert i størrelse siden pasientens innleggelse. En tidslinje for pasientens sykehusopphold er gitt i tidslinjeseksjonen.