I oktober 2010, mens han besøkte Angola, ble den ett år gamle sørafrikanskfødte mannen, hvis foreldre hadde opprinnelse i Guinea, først syk og ble tatt inn på sykehuset og fikk to blodoverføringer. Barnet ankom Johannesburg akutt syk. Han var sterkt anemisk med blåmerker, hadde pustevansker og kongestiv hjertesvikt. Før inntaket ble pasienten gitt blodoverføringer med pakkede celler, alkaliserende væske og to fulle dager med Amoxicillin og Clavulanate foreskrevet av hans barnelege i Johannesburg. Han ble henvist og tatt inn på den pediatriske hematologiske og onkologiske enheten, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital (CMJAH), Johannesburg, Sør-Afrika. Den første vurderingen viste at pasienten hadde tegn og symptomer på betydelig lymfadenopati, anemi, trombocytopeni og neutropeni. En analyse av benmargsaspiratet viste 97 % blaster, som var små til mellomstore med høyt forhold mellom kjerne og cytoplasma (NC), basofil cytoplasma med enkelte foldede kjerner og cytoplasma med vakuoler. Immunofenotypisk analyse av benmargsprøven viste 85 % CD19/CD10 ko-uttrykkende celler, små til mellomstore celler som uttrykte følgende antigener: CD45+, CD10++, CD19++, CD22+/++, HLA-DR++ og CD38+++, halvparten av disse cellene uttrykte CD13+, og en tredjedel uttrykte dim CD15. Den cytogenetiske analysen avslørte diploid karotype med en kromosomal t(1;19) translokasjon. Tilgjengelige data karakteriserte denne saken som en akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) av B-prekursor-typen med avvikende ekspresjon av myeloid markører. På diagnosetidspunktet var pasienten ett år og 11 måneder gammel. Selv om hepatitt B-status rutinemessig ble vurdert før oppstart av kjemoterapi, var det ikke tilgjengelig noen hepatitt B-serologisk resultat for denne pasienten. I november 2010 ble han satt på en modifisert Berlin-Frankfurt-Munster (BFM)-95-protokoll (høy risiko), og behandlingen ble fullført i november 2013. I januar 2014, i en alder av 5 år, ble gutten oppdaget å ha asymptomatisk HBV-infeksjon, uten kliniske tegn på akutt hepatitt, under et oppfølgingsbesøk for hans ALL til den pediatriske hematologi- og onkologienheten CMJAH. Selv om gutten hadde mottatt det komplette HBV-vaksinasjonsprogrammet ved 7, 11 og 24 uker etter fødselen, testet han positivt for HBsAg. Laboratoriet panelet viste normal alkalisk fosfatase, normalt totalt bilirubin og konjugerte bilirubin, normalt aspartat aminotransferase (AST), mildt forhøyet, alanin aminotransferase (ALT), negativ for anti-HBs og anti-HBc, positiv for HBeAg og HBeAb. Beslutningen var å overvåke pasienten, med regelmessig vurdering. På slutten av 2013 ble barnets mor diagnostisert med akutt HBV-infeksjon og ble kvitt infeksjonen uten behandling. Umiddelbart etter morens diagnose ble de andre familiemedlemmene screenet for HBV-infeksjon. Faren testet negativt for HBsAg og anti-HBs, men testet positivt for anti-HBc. Den yngre kvinnelige søsken av gutten testet negativt for HBV-infeksjon. I februar 2015 ble det oppdaget en høy HBV viral belastning (1.7 × 108 IU/mL) under oppfølging. Ytterligere laboratorietester avslørte forhøyede AST: 44 IU/L og ALT: 61 IU/L, med positivitet for HBsAg og HBeAg, og ikke påvisbare anti-HBs. Pasienten ble henvist til den pediatriske hepatologienheten ved CMJAH og diagnostisert som kronisk hepatitt B (CHB) infeksjon i den immun-tolerante fasen som gikk over i HBeAg-positiv immun-aktiv fase og startet på oral LAM (100 mg, daglig). Ved overvåking ble den første partielle virale responsen (PVR) oppdaget etter 36 ukers LAM-terapi. PVR er definert som mer enn 1 log10 IU/mL reduksjon i HBV DNA, men fortsatt detekterbar ved real-time PCR, etter minst 24 ukers terapi med lav genetisk barriere (48 uker for høy genetisk barriere) til nukleotidanalog (NA) behandling [, ]. Dermed ble tenofovir (TDF)-basert rednings monoterapi introdusert etter 61 ukers LAM-terapi. TDF-dosen ble vurdert etter alder og kroppsvekt og var 225 mg en gang daglig. Etter bytte til TDF, fortsatte HBV DNA viral belastning å synke i 18 uker. Deretter opplevde pasienten viral gjennombrudd (VBT), 46 uker etter initiering av TDF. VBT er definert som ≥1 log10 IU/ml økning i serum HBV DNA nivå fra nadir i to påfølgende prøver, 1 måned fra hverandre, hos pasienter som har respondert og har vært kompatible med antiviral medisinering []. Nivået av ALT økte ytterligere til 146 IU/L, ved VBT hendelsen. Hepatitt D virus (HDV) er kjent for å påvirke HBV viral belastning. For å utelukke muligheten for HDV/HBV co-infeksjon eller superinfeksjon ble HDV RNA PCR testen bestilt etter 78 uker med TDF behandling (National Health Laboratory Services, Sør-Afrika). Pasienten var HDV-negativ. Samtidig ble HBV DNA ekstrahert fra serum ved hjelp av QIA Amp DNA mini kit (Qiagen, Hilden, Tyskland) i henhold til produsentens instruksjoner. Hele HBV-genomets fulle lengde ble amplifisert ved hjelp av metodene beskrevet tidligere, med Platinum™ SuperFi™ PCR master mix (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) etter 78 ukers TDF-behandling []. PCR-produkter ble direkte sekvensert ved hjelp av Sanger-protokollen (Inqaba Biotech, Pretoria, Sør-Afrika). Assemblering av de sekvenserte fragmentene ble utført ved hjelp av et internt utviklet bioinformatisk verktøy [] og den genererte full-lengde konsensus-sekvensen ble skannet på NCBI-databasen (). Den komplette nukleotidsekvensen av HBV-isolatet har blitt deponert i GenBank under adgangsnummeret OM256457. Justering av den sekvenserte HBV-full-lengden til representative full-lengde genotype A til E-sekvenser som er tilgjengelige i det offentlige arkivet ble utført ved hjelp av MUSCLE v3.8-algoritmen (Edgar Robert C). Fylogenetisk analyse med bootstrap-evaluering ble utført ved hjelp av maksimal sannsynlighetsmetoden med nukleotidsubstitutionens Gamma Generalized Time Reversible (GRT + G)-modell som implementert i RAxML versjon 8.0.20 [] Den resulterende fylogenetiske treet ble konvertert til midtpunkt-rotfestet, kommentert og visualisert ved hjelp av Interactive Tree of Life versjon 5.7 [] Filogenetisk analyse av HBV-genom i full lengde avslørte at pasienten var infisert med genotype E, som er i samme gruppe som referansesekvenser fra Angola. Når det ble sammenlignet med konsensus-genotype E-sekvensen, ble LAM, men ingen TDF-resistensmutasjoner, oppdaget. Analyse fra deduserte aminosyresekvenser viste tilstedeværelse av spesifikke substitusjoner. De fleste mutasjonene var lokalisert til HLA klasse I- og II-begrenset epitoper, CD4+ T-, CD8+ T-, og B-celle immunepitoper (tabell). Med fravær av TDF-mutasjon ble det besluttet å fortsette med TDF-behandling. TDF-dosen ble ytterligere justert til 300 mg etter 141 uker med TDF-redningsbehandling når kroppsvekten var over 35 kg. Mellom 113 til 141 uker med TDF-redningsbehandling ble det observert ytterligere to tilfeller av VBT, med en generell trend av synkende serum HBV DNA, og gradvis synkende serum AST og ALT aktiviteter. Pasienten forble imidlertid HBeAg-positiv, HBsAg-positiv og HBsAb-negativ gjennom hele sin medikamentbehandling []. Verdiene av alle disse parametrene var normale under hele pasientens oppfølging og vil fortsette å bli overvåket mens pasienten forblir på TDF. Siden langvarig lav HBV-viremi er assosiert med en høyere risiko for HCC, vil pasienten bli kontinuerlig overvåket inntil behandlingsmålet er nådd.