En 72 år gammel pasient søkte medisinsk hjelp for høy feber, hodepine og gangproblemer. I juli 2018 ble en 72 år gammel kvinne innlagt på et lokalt sykehus på grunn av feber i tre dager, progressiv frontal og bakhodesmerter og gangproblemer. Ved innleggelsen hadde pasienten feber på 39,0 °C, mens andre vitale tegn var normale. Hun virket sliten, sakte i verbale og motoriske svar, men helt orientert. Meningeale tegn var negative. Neurologisk undersøkelse avslørte symmetrisk fin intensjon hånd tremor og ustabilitet mens du sitter og går. Fysisk undersøkelse var ellers umerkbar, foruten uregelmessig puls på grunn av atrieflimmer. Pasientens laboratorie data ved innleggelsen er presentert i tabell. Hendes ikke-kontrast-hjernemulti-skive-datatomi var normal. Spinal tap ble utsatt i 48 timer på grunn av antikoaguleringsbehandling (dabigatran). Empirisk behandling med acyklovir 1 g q8 t intravenøst og doxycycline 100 mg q12 t oralt ble administrert. På den 6. dagen utviklet pasienten søvnighet, aphasia, desorientering, urinretensjon med asymmetrisk svakhet i underekstremitetene (svakere høyre bein). Gjentatt hjerneskanning med flere snitt var ikke bemerkelsesverdig. Resultater fra spinaltap er presentert i tabell. Diagnosen encefalitt ble etablert. På grunn av nevrologisk forverring ble pasienten overført til avdelingen for intensivmedisin og nevroinfektologi i en tertiær institusjon. Tidligere medisinsk historie avslørte arteriosklerose, type 2 diabetes, hyperlipidemi og permanent atrieflimmer. Pasienten tok amlodipin, bisoprolol, metformin, simvastatin og dabigatran. Pasienten ble overført til en tertiær institusjon i alvorlig svekket allmenntilstand. Hennes vitale tegn var som følger: Temperatur 36 °C, hjerterytme 160 slag per minutt, respirasjonsrytme 16 pust per minutt, blodtrykk 140/85 mmHg og oksygenmetning i romluft 95%. Hun var ikke i stand til å gå eller sitte, hun var søvnig, åpnet øynene på forespørsel og viste tegn på Wernickes afasi (nedsatt forståelse med meningsløs tale), uten åpenbare tegn på dysfunksjon av kraniale nerver. Muskeltonus, styrke og dype seneresponser var normale i øvre ekstremiteter, mens de var lave i nedre ekstremiteter, mer på høyre side. Plantar respons var "stille" på begge sider. Abdominale kutane reflekser var normale. Pasienten hadde urinrørskateter på grunn av urinretensjon. Rektal tone ble redusert, pasienten var inkontinent for avføring, og anal blink test var fraværende. Ingen skjelving ble lagt merke til. Sensorisk eksamen kunne ikke utføres på grunn av pasientens begrensede kommunikasjonsevne. Den resterende fysiske undersøkelsen var umerkbar, foruten absolutt arytmi på grunn av atrieflimmer. Pasientens laboratorieresultater ved innleggelsen til den tertiære institusjonen er oppført i tabell. Gram-farging av cerebrospinalvæsken (CSF) var ikke bemerkelsesverdig, 16S rDNA-testen av CSF var negativ, og kulturen ga ikke noen patogen. CSF ble videre analysert ved polymerasekjedereaksjon og ble funnet å være negativ for herpes simplex virus 1/2, varicella-zoster virus, enterovirus og Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV antigen og Treponema pallidum hemagglutinasjonstest var negative. Serologi for Borrelia burgdorferi i serum og CSF var negativ. CSF, serum og urinprøver ble testet for tilstedeværelse av neuroinvasive arboviruser: Tick-borne encephalitis (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna ˙(TAHV) og Bhanja virus (BHAV). CSF, urin og serumprøver ble testet ved hjelp av en revers-transkriptase polymerasekjedereaksjon (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) og BHAV (Matsuno et al[], 2013). I tillegg ble CSF og serumprøver testet for tilstedeværelse av TBEV, WNV og USUV IgM og IgG antistoffer ved hjelp av kommersielle enzym-koblede immunosorbenttester (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland) og indirekte immunofluorescens-tester (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Tyskland). I henhold til EU-definisjonen av tilfeller[] ble WNV-infeksjon bekreftet ved hjelp av påvisning av IgM og IgG antistoffer i både serum- og CSF-prøver. Påvisning av lav IgG-aviditetsindeks samt dynamikken til IgG-antistoffer i påfølgende serumprøver (dag 8, 15 og 22) støttet videre akutt WNV-infeksjon (Tabell). WNV RNA ble ikke oppdaget i CSF, urin eller serumprøver. Magnetisk resonans (MR) av hjernen og korsryggen ble utført ved hjelp av en 1,5 T MR-skanner (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Tyskland). MR-protokollen for hjernen besto av sagittal T1-veiet spinnekko, aksial T2-veiet hurtig spinnekko, aksial T2-veiet hurtig spinnekko mettet av fett, aksial fluid-attenuert inversjonsgjenvinning, pre- og postkontrast aksial T1-veiet spinnekko mettet av fett. MR av hjernen viste ikke-spesifikke mikrovaskulære lesjoner i de periventrikale områdene og i den dype hvite substansen. MR av korsryggen besto av sagittal og aksial T1 og T2-veiet bilde; postkontrast sagittal mettet av fett T1-veiet bilde. Det viste en intensiv cauda equina-forbedring som vist i figur ( og). Elektroencefalogrammet var diffus uregelmessig og diffus sakte. Elektromyoneurografien ble ikke utført på grunn av tekniske problemer på det tidspunktet. Pasienten var pensjonær, bodde alene og tok vare på seg selv. Eksponeringshistorikken avslørte at pasienten bodde i en landlig forstad i Karlovac-distriktet, omtrent 200 meter fra Kupa-elven. Hun benektet å ha vært i kontakt med dyr. Noen uker før sykdommen ble hun oppmerksom på hyppige myggbitt og ingen flåttbitt. Hun benektet å ha vært på reise i løpet av de siste månedene, samt vaksinering.