En tidligere sunn 17 år gammel srilankansk mann ble først vist til dermatologiklinikken på sykehuset vårt for fem år siden med en tre måneders historie med en smertefull indurasjon over hans venstre bakdel og hofteområde. Gradvis ble det utvidet til hans øvre lår med hyperpigmentering av den overliggende huden, som ble tørr og skjellete. Bortsett fra intermitterende feber, var det ingen andre systemiske symptomer. Hans kardiovaskulære, respiratoriske, abdominale og nervesystemer var normale ved undersøkelse. Bevegelser av hans venstre hofte var begrenset i alle retninger. Han klaget også på smerter og begrensning av bevegelser i det ipsilaterale kneleddet, som fortsatte i to til tre måneder før det ble løst spontant. Han ble undersøkt grundig med hensyn på klumpen og feber. Tuberkulose var en av de differensialdiagnosene som ble vurdert på den tiden. Hans erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) var 45 mm/time og resultatene av en tuberkulin hudtest var negative. En blodfilmundersøkelse for malariaparasitter, serologi for tyfus/paratyphoid antigener, HIV screening og antinukleære antistoff testresultater var alle negative. Resultatene av en ultralyd av magen og et ekkokardiogram var også normale. Hudbiopsiresultatene fra indurasjonen var negative for tuberkulosekultur og påvisning av genomisk materiale (TB) ved polymerasekjedereaksjon (PCR). Histologien av prøven viste et tett perivaskulært lymfocytisk infiltrat som strakte seg inn i karveggene. Det var ingen fibrinoid nekrose. En biopsi fra klumpveggen viste nekrotisk materiale. Diagnosen var derfor ikke avgjørende. I løpet av de neste to månedene ble smertene og feberen løst spontant. Han ble behandlet symptomatisk med antipyretika, analgesika og korte kurer med ulike kombinasjoner av antibiotika. Lesjonen ble ikke utvidet ytterligere og pasienten aksepterte deformasjonen. Tre år senere utviklet han kroniske smerter i det høyre kneet som sakte ble verre over fire måneder. En diagnose av monoartritt ble laget og han ble igjen henvist til vår klinikk. Han hadde et mildt tap av appetitt med vekttap, men ingen andre systemiske symptomer som feber. Ved undersøkelse var hans høyre kne hovent og ømt. Bevegelsene hans var begrenset i alle retninger og en effusjon var palpabel. Resten av den fysiske undersøkelsen var normal. Hans grunnleggende biokjemiske undersøkelser og de hematologiske parametrene var innenfor referanseområdene bortsett fra ESR, som var 55 mm i den første timen. Et røntgenogram av brystet viste bilateral nedre sone pulmonær fibrose. Det var en kornethet i høyre mellomlob med traktibronsiekter pluss noen forkalkede lymfeknuter som antydet tuberkulose-sekveller. Et røntgenogram av venstre hofte og lår viste flere forkalkninger, som det ble antatt kunne være restene av en tuberkuløs abscess. Effusjonen i kneet ble aspirert, men den fortsatte å komme tilbake. Aspiratets utseende var gult og uklart. En biokjemisk analyse av aspiratet viste et proteinivå på 50 mg/dL, glukosenivå på 83,5 mg/dL og laktatdehydrogenasekonsentrasjon på 2893 IU/L. Syrefaste baciller (AFB) ble ikke sett på direkte smear. En cytologisk analyse avslørte et leukocyttal på 6,1 × 109 celler/L (lymfocytter 70%, neutrofiler 30%). Histologien av synovialbiopsien viste flere granulomer sammensatt av epithelioide histiocytter plassert under synovialmembranen. I tillegg var det flere lymfoide follikler og spredte samlinger av lymfocytter, pluss plasmaceller under synovialmembranen. Dette antydet tuberkulose. Anti-TB terapi ble startet umiddelbart og fortsatte i seks måneder (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol kombinasjon i to måneder pluss isoniazid, rifampicin kombinasjon for resten). Han ble behandlet som en poliklinisk pasient for hele varigheten av behandlingen. Hans smerter i kneet og effusjon ble bedre med behandling og full bevegelsesområde ble gjenvunnet ved slutten av behandlingen. Hudherdingen ble værende, men det underliggende området ble hardnet med anti-TB terapi. Deretter ble han utskrevet fra vår klinikk. Vår pasient forble symptomfri ved oppfølging to måneder etter fullført behandling uten påfølgende oppblussing.