En 73 år gammel kaukasisk kvinne ble tatt med til vår akuttmottak etter å ha oppdaget en stor hevelse i munnen da hun våknet. Hun hadde intermitterende blødning fra stedet med mild smerte. Hennes historie besto av et nylig konstruert sett med komplette akrylproteser laget en uke tidligere av hennes generelle tannlege. Det ble rapportert at disse hadde vært litt ubehagelige helt siden hun hadde mottatt dem. Senere ble det avdekket at vår pasient hadde brukt protesene kontinuerlig, selv om natten, men hadde ennå ikke returnert til tannlegen for oppfølging. Hennes medisinske historie var signifikant for revmatisk feber som barn, som resulterte i hjerteklaffsykdom som vår pasient hadde mitral og aortisk mekanisk ventil erstatning i henholdsvis 1991 og 2002. Warfarin 5 mg ble startet for å oppnå en INR mellom 2,5 og 3,5. Vår pasient hadde også hypotyroidisme, som ble behandlet med tyroksin erstatningsterapi. Ved ankomst til sykehuset ble hennes fullstendige blodtelling funnet å være innenfor normalområdet, men hennes INR ble registrert som 5,5. En klinisk undersøkelse avdekket en stor, myk, mørk rød hevelse som involverte den fremre regionen av gulvet i munnen, som indikerte sublingual hematom. Whartons dukt av den submandibulære kjertelen var tydelig synlig ved åpning. Som et resultat av hematomet ble tungen forskjøvet oppover og det var mild begrensning av tungenes bevegelse. Vår pasient var cyanotisk på tidspunktet for innleggelsen og ved generell undersøkelse var det ingen tegn til stridor eller større luftveisrestriksjon. Videre fleksibel endoskopisk undersøkelse avslørte ikke noen ødem eller hindring i farynks eller larynks. På palpitasjon var det faste, bilaterale hevelser i submandibular- og submental-områdene. Hennes munnåpning var omtrent 7 mm ved første presentasjon. En del hesling i stemmen ble verdsatt, men pasientens vitale tegn var stabile. Oksygen (5 L/minutt) ble levert gjennom en nesekanyle og pasienten ble rådet til å sitte i en oppreist stilling på dette tidspunktet. Vår pasient ble overført til vår akutt vurderingsenhet der tett overvåking av luftveiene ble foretatt. Warfarin ble stoppet og 2000 IU av Beriplex® protrombin kompleks konsentrat supplert med 2 mg intravenøs vitamin K ble administrert for å reversere antikoaguleringen. I tillegg ble 100 mg intravenøs hydrokortison gitt for å bistå i å redusere eventuell tilhørende ødem. Omtrent to timer etter transfusjonen ble INR korrigert til 1,0. Selv om luftveiene var åpne ved ankomst, ble det observert at hematomet økte i størrelse i løpet av denne tiden og vår pasient var i fare for luftveisokklusjon. Umiddelbar dekompresjon av sublingualrommet ble utført under generell anestesi. En bevisst intubering ble utført ved hjelp av en fiberoptisk fleksibel neseendeoskop. Hvis dette ikke hadde vært vellykket, ville en kirurgisk cricothyroidotomi eller trakeostomi ha vært nødvendig for å tilrettelegge for operasjonen. Etter vellykket intubering ble et første hestehaleformet snitt gjort, fulgt av en stump disseksjon over mylohyoideus muskelen. Den lingvale nerven og Whartons kanal i den submandibulære kjertelen ble identifisert og bevart. Bipolar diatermi ble utført, samt pakking av området med absorberbar oksidert cellulose (Surgicel®) for å forhindre ytterligere blødning. Ettersom nasopharynx og hypopharynx ble funnet å være klare uten noen åpenbare hindringer, ble det tatt en klinisk beslutning om å fjerne intuberingen etter operasjonen. Vår pasient ble overført til vår intensivavdeling der hun ble værende i fire dager. Hun ble gitt 1 mg/kg (70 mg) subkutan lavmolekylær heparin (LMWH), som ble gitt daglig i 10 dager. På dag tre ble vår pasients warfarinbehandling gjenopptatt med en dose på 2 mg i utgangspunktet i kombinasjon med LMWH. Daglige kontroller av hennes INR ble utført og som et resultat ble hennes warfarindosering gradvis økt tilsvarende. I løpet av denne tiden opplevde vår pasient noen få sporadiske anfall av mild blødning fra operasjonsstedet som ble lett stoppet med 5% tranexaminsyre munnskylle. Ekchymose dukket senere opp over den fremre overflaten av halsen. Tilstrekkelig helbredelse ble snart observert i området for det kirurgiske stedet, uten bevis på ytterligere blødning. Vår pasient ble utskrevet på den 12. sykehusdagen med et terapeutisk INR-område på 2,8, oppnådd med 4 mg warfarin. Hun ble rådet til å slutte å bruke tannproteser inntil nødvendige justeringer hadde blitt gjort av hennes tannlege. Ved gjennomgang to måneder senere har hun det bra uten tegn på tilbakefall.