En 42 år gammel mann ble tatt inn på akuttmottaket med intermittent diaré i over fire måneder og progressiv hevelse i nedre ekstremiteter i tre måneder. Han hadde 5-6 tarmbevegelser per dag, uten åpenbar feber eller abdominal ubehag. En måned senere ble det oppdaget progressiv hevelse i hevelser i begge bena, ledsaget av en nedgang i toleranse for anstrengelser. Pasienten mistet omtrent 15 kg i løpet av denne perioden. En serie ekkokardiografiske undersøkelser hadde avslørt en voksende masse i hans venstre atrium av ukjent opprinnelse, som vokste fra 25 × 22 til 60 × 54 mm i løpet av 3 måneder. Hans tidligere medisinske historie var bemerkelsesverdig for dårlig kontrollert type 2 diabetes mellitus komplisert av diabetisk nefropati, retinopati og perifer nevropati. Han hadde også en fem års historie med alvorlig depressiv lidelse uten regelmessig behandling. Han bodde sammen med sin mor og søster i byen Qingdao, Shandong-provinsen, og benektet enhver nylig reisehistorie. Pasientens søster rapporterte at han hadde intermittent konsumert rå elv fisk i så lang tid som 6-7 år før utbruddet av denne episoden. På grunn av pasientens mentale status ble hans medisinske historie også oppnådd og bekreftet av hans mor og søster som bodde sammen med ham. Ved innleggelsen virket pasienten avmagret og anemisk. Han var febril, blodtrykket hans var 93/67 mmHg, og hjerterytmen 102 bpm. Han var humørsykt, desorientert, og litt hypoksemisk med en oksygenmetning på 90% ved romluft. Et diastolisk romlende rommel ble hørt ved apex. Undersøkelsen av lungene og magen hans var ellers umerkbar. Redusert myodynamia av de bilaterale lemmene ble verdsatt, mer signifikant på venstre side, med et positivt venstre Babinski tegn. Den første laboratorieundersøkelsen avdekket perifer eosinofili (eosinofiler 6,64 × 109/L) og anemi (hemoglobin 85 g/L). Nivået av gamma-glutamyl transpeptidase var forhøyet til 1093 U/L, og alkalisk fosfatase var 666 U/L, uten tilsynelatende hyperbilirubinemi (Tabell). En serie av elektrokardiogrammer viste paroksysmal atrieflimmer. Et ekkokardiogram ble umiddelbart arrangert, og en plassfyllende lesjon som målte 60 × 54 mm ble identifisert i venstre atrium med en svak perikardieeffusjon. Den venstre ventrikulære ejektorfraksjonen (LVEF) var moderat redusert til 55%. Den første CT-undersøkelsen av brystet viste spredte bilaterale pulmonære infiltrasjoner og pleural effusjon, med et hulrom i høyre øvre lobe. En CT-undersøkelse av magen viste en intrahepatisk utvidelse av gallekanalen uten åpenbar obstruksjon. En CT-undersøkelse av hodet ble også utført på grunn av gjentatte anfall under sykehusoppholdet, og viste lavdensitetslesjoner i bilaterale corona radiata. Den første differensialdiagnosen inkluderte infeksiøs endokarditt, Löffler endokarditt, hypereosinofilt syndrom, parasittisk infeksjon og hypersensitive reaksjoner på nylig medisinering. Selv om det ikke ble identifisert noen bevis på sopp fra kvalifiserte sputumprøver, ble sulperazon og caspofungin initiert empirisk basert på CT-manifestasjonen og historien om ukontrollert diabetes. Støttende behandling ble også initiert. En tverrfaglig diskusjon ble holdt, og konsensus ble oppnådd angående hastigheten av hjertekirurgi, både for å lindre progressiv hjertesvikt og for å oppnå et vevsprøve for diagnostiske formål. Pasienten ble operert to uker etter innleggelsen. Overraskende nok viste hjertemassen seg å være et endokardielt hematom, muligens på grunn av mekanisk perforering av den venstre ventrikulære bakveggen nær basen av den bakre mitralklaffen. Ventilene var ellers intakte. Patologisk gjennomgang av prøven avslørte ikke-spesifikk betennelse og alle patogene undersøkelser viste seg å være umerkbare. De kirurgiske funn utelukket i stor grad infeksiøs eller autoimmun endokarditt, og de avslørte heller ikke noen bevis på eosinofilt infiltrering. Gitt den systemiske involveringen og de kostvanene som ble nevnt av hans familie, begynte vi å vurdere muligheten for parasittinfeksjon med systemisk involvering. En mer detaljert historie bekreftet rå eller halvrå mat av ferskvannsfisk og reker, frosker, tadpoler og slangegalleblærer nesten hver måned de siste årene som et resultat av hans endrede mentale status. Videre tester ble garantert. Flere avføringprøver ble sendt for mikroskopisk undersøkelse ved direkte fekal smøre, og ulike egg ble identifisert. Egg av Clonorchis sinensis ble først identifisert (måle 27-30 μm × 16-18 μm, Fig. d), ved en telling på 3-5/lavt effekt (LP) felt. Clonorchiasis ble derfor bekreftet, som delvis forklarte pasientens kroniske diaré og dilatasjon av intrahepatiske galleblærer. Imidlertid forårsaker denne leverflukten sjelden en så omfattende organskade. Noen dager senere ble en annen type egg mindre enn C. sinensis identifisert, som var morfologisk mest i samsvar med heterophyid trematoder (måle 23-26 μm × 13-15 μm, Fig. d). Egg av Heterophyidae var mye færre i antall, og krevde 10-20 LP felt for å finne en. Videre ble flere store egg også observert (måle 100-110 μm × 60-70 μm), i samsvar med familien Echinostomatidae. Omtrent fem egg av Echinostomatidae kunne identifiseres per fekal smøre. Videre evalueringer inkluderte en kontrast-forbedret cerebral magnetisk resonans imaging test med angiografi, som avslørte flere lange T2 densiteter i centrum semiovale med ingen åpenbar vaskulær involvering. Lumbal punktering ble utført og viste moderat forhøyet intrakranialt trykk på 210 mmH2O og et litt forhøyet protein nivå i den cerebrale spinalvæsken. En koloskopi var tilsynelatende normal, men avsetning av C. sinensis egg ble senere observert på ileocecal squash slides. Spesifikke PCR båndmønstre av C. sinensis ble senere observert i prøver av ileocecal vev og avføring, men ikke i sputum eller hjerte vev. DNA av heterophyid trematoder ble ikke oppdaget fra noen oppnådde prøver. Primerne av PCR ble designet i henhold til tidligere studier (Tilleggsfil: Tabell S1). Når diagnosen av triade trematodiasis ble etablert, ble behandling med praziquantel startet. På grunn av omfattende involvering og bekymring for en overfølsomhetsreaksjon ble en redusert oral dose av praziquantel på 25 mg/kg/d startet de første 10 dagene kombinert med en lav dose deksametason. Pasienten tålte dette regimet godt og mottok den fulle dosen på 75 mg/kg/d i ti dager hver måned i ytterligere to måneder. Diaréen hans ble gradvis løst med en jevn forbedring i ernæringsstatus og hjertefunksjon. Kontunhuet overvåkning av avføringsprøvene hans avslørte ikke ytterligere trematodeegg fra den andre måneden av behandlingen. Oppfølgings CT-skanninger viste remisjon av pulmonale og leverlesjoner, mens forbedret MRI viste absorpsjon av tidligere unormale signaler i centrum semiovale.