En 71 år gammel kvinne ble innlagt med 8 kg vekttap over flere måneder, tap av appetitt og hevelser i bena i flere uker. En forbedret CT-skanning avslørte en 94 mm høyre nyretumor med en voluminøs tumortromb i IVC til overgangen mellom IVC og det høyre atriumet, maksimal trombediameter på 37 mm, noen lunge knuter og para-aortisk lymfadenopati. En transthoracic ekkokardiogram avslørte ingen tumorer i det høyre atriumet. En beinskanning avslørte ingen metastase. En kjerne nål biopsi av nyretumoren viste mest nekrotisk vev med en region av klar celle RCC (ccRCC). Immunohistokjemisk analyse avslørte at PD-L1 ikke ble uttrykt på tumorceller. Pasienten var ikke egnet for radikal kirurgi fordi hennes Karnofsky ytelsesstatus (KPS) var 40. Systemisk immunterapi ble administrert for metastatisk RCC basert på International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) dårlig risiko klassifisering inkludert KPS < 80%, diagnose til behandlingsintervall < 1 år, anemi og hyper kalcemia. Etter 2 sykluser med nivolumab og ipilimumab terapi avslørte CT at den primære tumoren var stabil på 94 mm i diameter og lunge knuter var ikke påviselig unntatt for den i den høyre nedre lobe, men tumortromben ble utvidet i det høyre atriumet. Nivolumab og ipilimumab terapi ble endret til pazopanib monoterapi på grunn av sykdomsprogresjon. Hun hadde markert forbedring i Karnofsky ytelsesstatus til 70 og oppløsning av hevelser i bena og tap av appetitt. Oppfølging CT 4 måneder etter behandling viste at nyremassen hadde krympet til 84 mm i diameter, og alle lungeknuter var ikke-detekterbare. Tumortromben i høyre atrium var også ikke-detekterbar, men spissen av tromben forble på nivå 3. Diameteren av IVC ved nyrevenens ostium var 15,6 mm. Komplett okklusjon av IVC ble ikke observert. Hun ble utsatt for høyre nefrektomi og IVC trombektomi etter 2 sykluser med nivolumab og ipilimumab terapi og pazopanib terapi i 5 måneder. Den kirurgiske metoden er beskrevet nedenfor. En hjertekirurg sikret den høyre øvre armvenen og den høyre femorale venen for å forberede utenomkroppslig sirkulasjon. Et midtinnsnitt til xiphoid ble gjort i tillegg til chevron-innsnitt. Den høyre nyre og IVC ble eksponert. Området rundt nyrene og IVC hadde sterke adhesjoner. Den høyre nyrearterien ble ligert ved aortocaval. En tumortromb ble bekreftet mellom den felles iliake venebifurkasjon og diafragma ved ekkografisk avbildning, men ingen tumortromb ble observert i det høyre atrium. En leverkirurg sikret den hepatiske triade. Videre ble et snitt gjort i epikardiet og IVC ble sikret over diafragma. Siden det ikke ble observert noen endring i blodtrykket når IVC ble klemt over diafragma, ble det tatt en beslutning om å utføre nefrektomi uten å bruke utenomkroppslig sirkulasjon. Den hepatiske triade ble klemt ved hjelp av en Pringle, og IVC (over diafragma og på den felles iliake venebifurkasjon) ble klemt. Vaskulærveggen ble skåret i bifurkasjonen av nyrevenen og IVC for å sikre tumortromben. Tumortromben ble manuelt fjernet fra IVC-veggen. Imidlertid ble tette adhesjoner avslørt mellom tumortromben og veggen av IVC. IVC var resektabel fra under den hepatiske venen til IVC bifurkasjon. Dessverre kunne ikke spissen av trombosen fjernes. Siden spissen av trombosen var makroskopisk fast nekrotisk vev, ble det ikke utført ytterligere eksisjon. Operatøren tid var 9 timer, og blødningsvolumet var 3000 ml. Ingen kirurgiske komplikasjoner oppstod. CT og et transthoracic ekkokardiogram 1 uke etter operasjonen avslørte ingen metastatiske funn og bare massen innenfor IVC nær det høyre atrium. Behandling for RCC etter operasjonen ble ikke utført fordi vi diagnostiserte massen som ikke å ha levedyktige celler ved patologiske funn. 1 år etter operasjonen har massen ikke endret seg og ingen metastatiske lesjoner har blitt observert. Endelig ble den patologiske diagnosen ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] grad 3). Makroskopiske funn viste en lys gulaktig-brun farge i marginområdet og omfattende nekrose i de indre røde og gule områdene. Histologisk ble det observert tumorceller med klart cytoplasma og runde kjerner i marginområdet. Andelen av gjenværende tumor i den primære tumoren var 10-20 %. Tumor-trombusvevet var nekrotisk og erstattet av en hemosiderin-fagocytisk makrofagpopulasjon. Ingen levedyktige celler ble observert. Ingen tumor ble funnet i veggen av IVC. Immunohistokjemisk analyse avslørte at PD-L1 ble uttrykt på lymfocytter og makrofager som infiltrerte tumoren, men ikke på selve tumorcellene.