En 57 år gammel kaukasisk mannlig pasient fikk levertransplantasjon i 1998 for alkoholisk cirrhose og hepatocellulært karsinom. I 2006 ble diffus stor B-celle lymfom (post-transplant lymfoproliferativ sykdom) diagnostisert og vellykket behandlet med kjemoterapi. Patientens tidligere medisinske historie inkluderte også psykiatrisk sykdom og post-traumatisk epilepsi. Hans vedlikehold immunosuppressive behandling besto av takrolimus (laveste nivå 5-6 μg/l) og prednison 5 mg qd. Siden 2014 har rutinkontrollundersøkelser avdekket en svak, intermitterende økning i transaminaser, som ble tilskrevet mistanke om alkoholforbruk. I august 2016 hadde pasienten ascites og laboratoriebevis for transplantatdysfunksjon (INR 1,3, albumin 34 g/l, total bilirubin 47 umol/l, kreatinin 99 umol/l), uten noen tegn på encefalopati. Child-Pugh-stadie og MELD-poengsum var henholdsvis B9 og 14. Transaminaser var moderat forhøyet (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) og forbundet med en viss grad av kolestase (alkalisk fosfatase 240 U/l, gamma-GT 502 U/l). Hepatitt B og hepatitt C samt cytomegalovirusinfeksjoner ble utelukket ved PCR. Det var ingen signifikant økning i Epstein-Barr virus DNA, som forble i det vanlige området for pasienten (24 000 cp/ml). Serologi for både anti-HEV IgM og IgG var positiv og det var også PCR for HEV RNA i plasma (7,0 log10 IU/ml). Sekvensanalyser avslørte infeksjon med kanin HEV (genotype 3ra) []. Positiv HEV RNA kunne bli funnet retrospektivt i en lagret serumprøve fra 2014, som bekreftet diagnosen dekompensert transplantatcirrhose på grunn av kronisk hepatitt E. Tacrolimus ble redusert for å gi laveste nivå på rundt 2 μg/l, sammen med prednison 5 mg qd. Men ettersom HEV RNA ikke ble redusert, ble RBV introdusert i september 2016, med laveste nivå på mellom 1129 og 3700 ng/ml. Under denne behandlingen ble leverfunksjonstester normalisert og det var en fullstendig oppløsning av ascites. HEV RNA falt, men nådde et platå på 3 log10 IU/ml etter 12-16 ukers RBV-terapi. Dermed ble SOF 400 mg qd lagt til på en medfølende bruk basis fra februar til juli 2017, dvs. for totalt 24 uker. Kort tid etter innføringen av SOF ble HEV RNA ikke oppdaget i plasma og forble slik gjennom hele perioden med kombinasjonsbehandling. Gjennomgående nivåer av den viktigste SOF-metabolitt GS-331007 var i det forventede konsentrasjonsområdet for en pasient med moderat nedsatt nyrefunksjon (332-1966 ng/ml). HEV RNA i avføring ble negativ 2 måneder etter innføringen av SOF, men et positivt resultat ble observert 2-3 måneder senere, mot slutten av kombinasjonsbehandlingen. I juli 2017 ble SOF stoppet. Til tross for opprettholdelsen av RBV resulterte dette i gjenkomsten av HEV RNA i plasma og avføring. Etter stopping av RBV i slutten av februar 2018 forble HEV-viræmi relativt lav i omtrent 3 måneder (område, 3,7-4,8 log10 IU/ml), men økte igjen betydelig til 6,1 log10 IU/ml i juli 2018. Derfor ble RBV-behandling gjenopptatt i august 2018, med en sakte nedgang i HEV RNA i plasma og avføring, som begge ble ikke oppdaget på slutten av november 2018, dvs. etter mer enn 3 måneder. Pasienten er nå frisk og er fortsatt under RBV-behandling på tidspunktet for skrivingen av denne rapporten i januar 2019. Sekvensering av polymerase-regionen i åpen leseramme 1 i plasmaprøver oppnådd før (august 2016) og etter RBV-behandling (juli 2018) avslørte, som forventet for kanin HEV (genotype 3ra), et preeksisterende lysin i aminosyreposisjon 1634, som ble værende gjennom hele observasjonsperioden. Interessant nok ble det blant andre aminosyreendringer observert, valgt et asparagin i stedet for et lysin i posisjon 1383 (K1382 N). Både det preeksisterende lysinet i posisjon 1634 og det valgte asparagin i posisjon 1383 hadde tidligere blitt identifisert hos pasienter med RBV-svikt (gjennomgått i ref. []) For å konkludere, syntes SOF å utøve en viss antiviral effekt under kombinasjonsbehandling, som resulterte i negativisering av HEV RNA i plasma. Imidlertid kunne ikke vedvarende viral clearance bli oppnådd.