En 69 år gammel mannlig pasient ble innlagt i midten av september 2018 med oligoartikulær leddsmerte som utviklet seg over en periode på 3 uker og påvirket det høyre kneet, samt den høyre albuen og den høyre skulderen. Symptomene var forbundet med morgenstivhet som varte i 30 minutter, samt smerter om natten. Han hadde ikke tidligere opplevd traumer, øvre luftveisinfeksjoner eller nylig vært i utlandet. Han hadde ikke praktisert risikofylt seksuell atferd, og kunne ikke huske å ha blitt bitt av flått eller å ha vært i kontakt med dyr. Hans medisinske historie er relevant for kutan psoriasis, type 2 diabetes mellitus og non-Hodgkins lymfom i remisjon siden 2012 etter en autolog stamcelle-transplantasjon. Ved presentasjonen hadde pasienten ikke feber. Hans høyre kne viste et spontant flexum med effusjon som ble tydelig av et positivt Flot og Glaçon tegn. Venstre og høyre skuldermobilitet var begge begrenset. En venstre pre-pectoral Port-a-cath viste ingen tegn på rødhet eller hevelse. Resten av den fysiske undersøkelsen i akuttmottaket var ikke bemerkelsesverdig. Den første biologiske undersøkelsen viste forhøyede CRP-nivåer på 299 mg/dL, med mild leukocytose. Serumkjemi og koagulasjonspanel var ikke bemerkelsesverdig. Blodkulturer ble også tatt ved innleggelsen, til tross for ingen tegn på hyperpyreksi. Artroskopisk drenasje av det høyre kneet ble utført på grunnlag av mistanke om septisk gonartritt. Biokjemisk analyse av synovialvæsken avslørte 50 000 elementer med 64 % nøytrofiler, uten krystaller. Pasienten ble deretter satt på et empirisk antimikrobielt regime bestående av amoxicillin-clavulanat. Kulturer av leddvæsker og blodkulturer forble sterile etter 14 dager. I løpet av de følgende dagene ble pasientens tilstand forverret med feber og sekvensiell hevelse i flere ledd som involverte metakarpofalangeal leddene i begge hender, de proksimale interfalangeal leddene i fingrene samt høyre albue. Fysisk undersøkelse viste tegn på høyre hjertesvikt med et nytt proto-systolisk murmur av 3/6 intensitet som var mest fremtredende i det høyre andre parasternale interkostale rom. Bilateralt pitting ødem var tilstede i pre-tibiale områder. Undersøkelse av ekstremitetene avslørte ingen tegn på distal embolisering eller subkutane knuter. Den nevrologiske undersøkelsen var normal. Biologiske studier i uke 2 viste en forverring av de inflammatoriske biomarkørene med et CRP-nivå på 340 mg/dL, en erytrocytt sedimenteringsrate på 90 mm/h samt normocytisk hypokrom anemi og trombocytose. Resten av panelet viste hyperferritinemi, en positiv reumatoid faktor, samt forhøyede leverenzymer. Anti-CCP antistoffer var negative. Ultralyd av de små leddene avslørte ulike grader av synovitt i tarsene, både håndledd og albuer. En 16 × 9 mm mobil vegetasjon av den bakre mitralklaffen, som stikker ut i venstre ventrikkel uten tegn på venstre ventrikulær svikt, septal abscess eller mitralklaff-regurgitering ble visualisert på transthoracic ekkokardiografi. Omfattende utredning for endokarditt ved hjelp av flere blodkulturer, optisk fundoskopi, cerebral imaging med CT og MRI, serologi for Coxiella burnetti, Brucella spp, Bartonella spp og Tropheryma whipplei, og antinukleære antistoff-panel med dosering av anti-fosfolipid antistoffer var alle negative. Søken etter en oral hulromskilde for endokarditt ble både gjort klinisk og gjennom bruk av et ortopantomogram. Ingen ble identifisert etter grundig undersøkelse. En cervico-thoraco-abdomino-pelvic injisert CT ble utført og utelukket en tilbakefall av NHL. Eubakteriell PCR av synovialvæsken som ble tatt fra det høyre kneet under innleggelsen, ble utført i ettertid og var positiv for Mycoplasma salivarium. En transesofagal ekkokardiografi ble utført 48 timer senere og bekreftet tilstedeværelsen av vegetasjonen og avdekket minimal perikardial effusjon. Intravenøs amoxicillin-clavulanat ble erstattet med IV ceftriaxone og oral doxycyclin. Antibiotikabehandlingen ble deretter ytterligere begrenset til moxifloxacin som et siste valg, etter at lang QTc ble utelukket av 12-punkts EKG. Figuren viser utviklingen av C-reaktivt protein (CRP) etter innføring av spesifikk antimikrobiell rettet behandling. Full antimikrobiell behandling ble administrert i totalt 6 uker. En oppfølging av transthoracic ekkokardiografi etter 14 dagers antibiotikabehandling viste nesten fullstendig regresjon av vegetasjonen. Distant embolisering gitt den raske regresjonen av vegetasjonen ble utelukket ved hjelp av cerebral MR og en PET-CT. PET-CT-avbildning avslørte en hypermetabolisk fokus på mitralklaffen, som bekreftet vår opprinnelige diagnostiske hypotese om infeksiøs endokarditt (Fig.