En tidligere sunn 86 år gammel sund sund sund sund sund sunn sund sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sunn sinn sunn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn sinn ennett. Vår pasient ble flyttet til intensivavdelingen med følgende hemodynamiske parametere: blodtrykk 107/46 mmHg, gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) 66 mmHg, hjertefrekvens 88 slag per minutt (bpm), respirasjonshastighet 21 pust per minutt, og oksygenmetning 100 % gjennom en 5-L nesekanyle. Han forble febril. En fullstendig blodundersøkelse avslørte hemoglobin (Hgb) 1,94 g/dl (referanseområde 11,70–15,50 g/dl), hematokrit (Hct) 32,35 % (referanseområde 35,00–47,00 %), hvite blodceller (WBC) 20 550/mm3 (referanseområde 3600–11 000/mm3), blodplater (Plt) 137 700/μl (referanseområde 150 000–440 000/μl), C-reaktivt protein 199,90 mg/L (referanseområde 0,00–3,00 mg/L), og procalcitonin (PCT) 37,00 ng/ml (referanseområde <0,5 ng/ml). Andre nivåer som ble registrert var alanin aminotransferase 13 U/L (referanseområde 0–55 U/L), aspartat transaminase 12 U/L (referanseområde 5–34 U/L), urea 126,0 mg/dl (referanseområde <50 mg/dl), kreatinin 2,42 mg/dl (referanseområde 0,5–1,1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (referanseområde 135–145 mEq/L), K+ 6,2 mEq/L (referanseområde 3,5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (referanseområde 96–110 mEq/L), og tilfeldig blodglukose 114 mg/dl. En diagnose av nekrotiserende fasciitt med sepsis, stadium 2 akutt nyreskade og hyperkalemi ble gjort. En gram intravenøs cefoperazone to ganger daglig og 400 mg moxifloxacin en gang daglig ble gitt. Pasientens hyperkalemi ble behandlet ved hjelp av 25 U insulin og 100 ml 40% dekstroseløsning i 2 timer. En nasogastrisk slange ble satt inn, og pasientens mage ble dekomprimert. En sentral venøs kateter ble satt inn, og kulturer fra blod, urin og sputum ble tatt. Pasientens tilstand ble imidlertid verre. Han ble bevisstløs med en respirasjonsrate på 38 pust per minutt og tydelig bruk av hjelpemuskler. Hans oksygenmetning var 88 % med en 15-liters ikke-rebreathing maske; hans sentrale venetrykk (CVP) var 5 mmHg; hans blodtrykk var 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); og han hadde en elektrokardiografisk lesning av atrieflimmer med rask ventrikulær respons og en hjertefrekvens på 140-160 bpm. Analyse av arterieblodgass avslørte respiratorisk acidose med pH 7.029, partialtrykk av karbondioksid (pCO2) 77.9 mmHg, partialtrykk av oksygen (pO2) 94 mmHg, HCO3 - 20,9 mEq/L, base overskudd −10 mEq/L, og serum laktat 3,3 mmol/L (referanseområde <0,6-2,2 mmol/L). Pasientens blodtrykk fortsatte å falle og nådde 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), etterfulgt av flere episoder av bradykardi fra 140 bpm til 70 bpm til tross for administrasjon av 500 ml kolloid og 100 ml 20% albumin. Derfor ble noradrenalin på 0,5 ug/kg/minutt og dobutamin på 10 ug/kg/minutt initiert. I HCU mottok pasienten en total fluidinntak på 4644 ml med urinproduksjon på 55 ml/t og fluidbalanse på +3540 ml/20 t. Pasienten ble raskt overført til intensivavdelingen (ICU), der han ble intubert og mekanisk ventilert. Han ble plassert på en ventilasjon med adaptiv støtte med et positivt end-expiratory trykk på 5 cmH2O og en inspirert oksygenfraksjon på 0,5. På dette tidspunktet falt blodtrykket hans til 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), og hans CVP var 16 mmHg. Noradrenalin ble økt til 0,8 μg/kg/minutt og dobutamin til 3 μg/kg/minutt, som han reagerte på. Hans blodtrykk ble opprettholdt på 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); hans hjertefrekvens var 110-120 bpm; og hans CVP var 12 mmHg. To timer etter intubering, avslørte blodgassanalysen hans pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3 - 19,1 mEq/L, base overskudd −6,9 mEq/L, og et laktatnivå som sank til 2,27 mmol/L. Et røntgenbilde av brystet avslørte flekkete infiltrater i de nedre lungeregionene med et kardiothoracic forhold på 61%, og ekkokardiografi avslørte en ejektorfraksjon på 67% uten noen unormale bevegelser i ventrikulære vegger. Kontinuerlig analgesi og sedasjon med morfin og midazolam infusjon ble administrert, og pasientens vitale tegn stabiliserte seg. En gjentatt blodprøve avslørte ubetydelige endringer unntatt for urea og kreatinin som økte til henholdsvis 159,5 mg/dl og 2,74 mg/dl. Pasientens PCT nivåer spiked til 97,60 ng/ml, og antibiotika ble byttet til meropenem 1 g hver 8. time, moxifloxacin 400 mg en gang daglig, og 200 mg fluconazol to ganger daglig. På den tiden mottok pasienten 1000 kcal/500 ml parenteral ernæring gjennom intermitterende bolus nasogastriske fôringsrør. Den andre dagen viste resultatene fra en sårkultur vekst av Streptococcus pyogenes, og meropenem ble endret til 400 mg teikoplanin daglig sammen med moxifloxacin, basert på resultatene av antibiotikaresistens. Kulturer fra pasientens blod og urin viste ingen vekst, mens en sputumkultur viste vekst av Candida albicans, og et flukonazol regime ble gjenopptatt. Blodgassanalysen til pasienten ble normalisert med pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 - 16,6 mEq/L, base overskudd −3,9 mEq/L, og serum laktat 1,3 mmol/L. Hans blodtrykk var stabilt på 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); hans hjertefrekvens var 100-120 bpm med atrieflimmer; og hans CVP var 12 mmHg. Intravenøs amiodaron på 150 mg i 10 minutter ble gitt, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av 150 mg i 12 timer. Sårdebridering og nekrotomi ble utført på den andre dagen. Imidlertid falt pasientens blodtrykk til 50/30 mmHg (MAP 38) 1 time etter debridering, med en puls på 100 bpm. En bolus på 100 ml normalt saltvann ble gitt sammen med noradrenalin på 0,8 μg/kg/minutt og epinefrin på 8 μg/kg/minutt. Amiodaroninfusjonen ble stoppet. Pasientens vitale tegn responderte gradvis, og epinefrin ble sakte trappet ned og deretter helt stoppet etter 2 timer. Vedlikeholdsvæsker ble gitt med 40 ml/t normalt saltvann med en total daglig væsketilførsel på 3850 ml, diurese på 70 ml/t og en daglig væskebalanse på +1255 ml. På den tredje dagen ble pasientens mentale status dramatisk forbedret; han var i stand til å svare på instruksjoner, og hans vitale tegn forble innenfor normale grenser. Ventilatormodus og innstillinger forble uendret, og pasienten utløste aktivt pust med god ventilatorsynkronisering. En fullstendig blodundersøkelse avslørte Hgb 9,9 g/dl (referanseområde 11,70–15,50 g/dl), Hct 24,5 % (referanseområde 35,00–47,00 %), WBC 24,190/mm3 (referanseområde 3600–11,000/mm3), og et PCT-nivå som sank til 83,46 ng/ml. Hans koagulasjonsprofil avslørte Plt 149,000/μl (referanseområde 150,000–440,000/μl) med en protrombintid (PT) på 13,60 sekunder, internasjonal normalisert ratio (INR) på 1,15, aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) på 55,40 sekunder, og D-dimer på 5,36 ng/ml. Hans urea ble redusert litt til 151,7 mg/dl (referanseområde <50 mg/dl); hans kreatinin var 1,84 mg/dl; og hans serumalbumin var 2,88 mg/dl (referanseområde 3,5–5,3 mg/dl). Enteral ernæring ble gjenopptatt fordi det ikke ble observert noen gjenværende gastrisk væske, og vedlikeholdsvæsken som ble brukt var normalt saltvann på 20 ml/t med noradrenalin som ble gradvis redusert til 0,01 μg/kg/min. Den totale daglige væsketilførselen var 2198 ml med diurese på 91 ml/t og en væskebalanse på −967 ml. På den fjerde dagen ble vasopressorinfusjonen avbrutt. Pasienten forble febril og responsiv; derfor ble avvanning fra mekanisk ventilasjon initiert. Hans vitale tegn forble stabile gjennom hele avvanningprosessen, med et blodtrykk på 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), hjerterytme på 85-90 bpm, og CVP på 9 mmHg. Hans fysiske undersøkelse avslørte klare lungelyder bekreftet av en klar brystrøntgen, og resultatene av hans arterielle blodgassanalyse var innenfor normale grenser. Den vedlikeholdsvæsken som ble brukt var normalt saltvann på 40 ml/t med en total daglig væsketilførsel på 2610 ml, diurese på 100 ml/t, og en væskebalanse på -765 ml. På den femte dagen ble pasienten ekstubert. Hans vitale tegn forble stabile 1 time etter ekstubering med en respirasjonshastighet på 18 pust per minutt og CVP på 10 mmHg, og hans arterielle blodgassanalyse viste pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3 -17,8 mEq/L, og baseoverskudd -5,1 mEq/L. En gjentatt blodprøve avslørte Hgb 10,28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, og Plt 114,000/μl. Andre målinger var PT 14,60 sekunder, INR 1,24, aPTT 43,80 sekunder, og D-dimer 5,90. Pasientens urea nivå var 130,9 mg/dl, og hans kreatinin nivå var 1,24 mg/dl. Hans nasogastriske slange ble fjernet, og han ble satt på oral fôring. Normal saltvann ble gitt med 20 ml/t med en total daglig væskeinntak på 2562 ml, diurese på 148 ml/t, og en daglig væskebalanse på -1998 ml. En ordre om å fullføre hans 10-dagers intravenøse moxifloxacin og hans 14-dagers intravenøse teikoplanin ble fullført, og han ble utskrevet til hjem etter 10 dagers pleie i den generelle avdelingen, uten noen negative konsekvenser. Gjennom hele oppholdet fikk pasienten metoklopramid, protonpumpehemmere og daglig nebulisert salbutamol og mukolytiske midler. Endotracheal suksjon ble utført etter behov gjennom en lukket systeminnretning. I tillegg ble profylakse mot dyp venetrombose utført ved hjelp av kompresjonsstrømper og en pneumatisk intermitterende innretning. Såret ble tatt vare på grundig med daglige skift av bandasje, og helbredelsen gikk betydelig framover. Daglig væskebalanse ble beregnet ved å telle væsketilførselen som alle væsker administrert intravenøst eller via nasogastriske ruter og metabolismeprodukter, som var en tredjedel av verdien av ubevisst vanntap (325 ml/dag). Væsketilførsel ble talt som væsker samlet fra urin, sårdrenasje, nasogastriske væsker og ubevisst vanntap, som ble beregnet til 15 % av kroppsvekten i milliliter (975 ml/dag) (Fig.